冠心病的药物治疗-final-陈良华.ppt

冠心病的药物治疗 陈良华 内容 概念 动脉粥样硬化的形成机制 冠心病的分类及药物治疗 慢性冠心病 急性冠脉综合征 概念 冠状动脉心脏病（coronary heart disease)，简称冠心病或缺血性心脏病（ischemic heart disease）：心肌缺血、缺氧 冠状动脉粥样硬化斑块所致狭窄、阻塞（机械性因素）→冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease） 冠状动脉痉挛（功能性因素） 内容 概念 动脉粥样硬化的形成机制 冠心病的分类及药物治疗 慢性冠心病 急性冠脉综合征 动脉粥样硬化的形成机制 没有明确的病因（exact cause ） 危险因素（Risk Factors） 起始于内皮损伤（ endothelial injury） 氧化低密度脂蛋白（Oxidised LDL）是罪魁祸首 危险因素 Non modifiable Age Male Sex Genetic - Hyperchol. Family history Potentially Modifiable Hyperlipidemia – HDL/LDL ratio Hypertension Smoking Diabetes Haemostatic Variables Sedentary Lifestyle Obesity Diet 动脉粥样硬化斑块的形成机制 脂质侵润学说 血小板聚集和血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说 氧化修饰学说 损伤反应学说（1971年） 炎症学说 Key Point All atherogenesis is related to an inflammatory response to endothelial damage 动脉粥样硬化：一种炎症性疾病 Morphologic types Major manifestations of atherothrombosis 内容 概念 动脉粥样硬化的形成机制 冠心病的分类及药物治疗 慢性冠心病 急性冠脉综合征 冠心病的分类 无症状型冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy） 猝死 冠心病的分类 慢性冠心病 慢性稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 缺血性心肌病：表现为心力衰竭 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 成功接受冠脉介入及冠脉手术后 急性冠状动脉综合征 慢性稳定型心绞痛 发病基础： 稳定斑块导致冠状动脉直径狭窄50～70％以上（临床有意义的固定狭窄）引起供血减少 临床表现： 胸痛或等同症状发作的性质、次数、持续时间及诱发胸痛发作的劳力程度、含服硝酸甘油起效时间等在1～3个月内无明显变化 诊断： 上述临床表现＋心肌缺血的客观证据（心电图、心脏超声、同位素检查、冠脉CT及冠脉造影等） Coronary heart disease results in chest pain (angina pectoris) when lumen is focally reduced >70%. Characteristics of Plaques Prone to Rupture High Specificity for Obstruction 慢性稳定型心绞痛的治疗 目的： 稳定斑块，防止进展、转变成不稳定斑块（易损斑块，vulnerable plaque）或其破裂（disruption） 多重危险因素控制，包括糖尿病的控制，致力于上游 抗血小板药物 他汀 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），即使不合并高血压、心力衰竭、心肌梗死时 抗心肌缺血，改善症状 药物 血管重建治疗 慢性稳定型心绞痛的药物治疗 抗血小板药物 阿司匹林：环氧化酶抑制剂，抑制血栓素A2的产生从而抑制血小板的激活、聚集。75～150mg/d长期口服 氯吡格雷：ADP受体拮抗剂，抑制血小板的聚集，阿司匹林不能耐受或过敏时可使用，75mg/d，不考虑二者联合使用 慢性稳定型心绞痛的药物治疗 他汀类（statins）：羟甲基戊二酰单酰辅酶A还原酶（HMG CoA reductase，胆固醇合成的限速酶）抑制剂，降低LDL-C，尚有调脂外作用（多效性，pleiotropy ）。无禁忌证，长期使用 指南推荐 2007年中国成人血脂异常防治指南： TC<160 mg/dl， LDL-C<100 mg/dl（靶目标） 美国2006年：LDL-C<100 mg/dl， LDL-C<70 mg/dl也是理想的（reasonable） 他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量(标准剂量) 慢性稳定型心绞痛的抗心肌缺血药物治疗 主要机制：减少心脏作功进而减少需血（blood requirement），纠正供血和需血之间的失衡 药物： ?阻滞