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上消化道出血病人诊治及护理 主要内容 定义 病因 临床表现 治疗 护理要点 定义 上消化道出血 屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。 上消化道大出血 短期内失血量1000ml或超过循环血容量的20％，表现为呕血、黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及生命，病死率高达8％－13.7％。 上消化道大出血的病因 上胃肠道疾病 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张 上胃肠道邻近器官或组织疾病 全身性疾病 上胃肠道疾病:(1)食管疾病和损伤：反流性食管炎，食管贲门粘膜撕裂综合征，食管癌，食管消化性溃疡等（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性糜烂性出血性胃炎，慢性胃炎，胃癌等。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后，空肠溃疡。 门脉高压引起的胃底静脉曲张 2. 门脉高压症 三大临床表现：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。出血量大，速度快，再出血率、死亡率高。 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。 3.上胃肠道邻近器官或组织疾病 胆道出血：各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血 4.全身性疾病 （1）血液病 白血病、再生障碍性贫血、血友病等凝血障碍性疾病 （2）尿毒症 （3）血管性疾病 病因（ 80%的病人可找到出血的病因） 诊 断 百分比（%） 消化性溃疡 35～50 胃十二指肠糜烂 8～15 食管炎 5～15 静脉曲张 5～10 食管贲门粘膜撕裂 15 上消化道恶性疾病 1 血管畸形 5 罕见病因 5 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 1.呕血与黑便 是上消化道出血的特征表现。 上消化道大量出血，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以下者只表现为黑便，幽门以上者常有呕血，黑便呈柏油样，而出血量大，速度快时血液反流入胃引起呕血，粪便可呈暗红色至鲜红色，酷似下消化道出血。 2.失血性周围循环衰竭 循环血量急剧减少，心排出量减少 休克的早期症状脉搏细速，脉压变小，应特别注意血压波动，及时抢救。 3.发热 一般不超过38.5℃ 出血量 休克 呕血或黑便 再出血?食管或胃底 500-1000ml 多 呕血为主 短期反复出血（曲张静脉破裂）胃或十二指肠球部 一般500ml 较少 呕血或黑便 日后再出血（潰疡病、出血性胃炎、胃癌）球部以下 200-300ml 很少 便血为主 周期性再发（胆道出血）? 体格检查 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血 治疗 病情观察 严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。 抗休克 积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品 （一）非静脉曲张破裂出血的止血 抑制胃酸分泌药：消化性溃疡及急性黏膜损伤引起的出血临床上常用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，提高胃内PH值，常用药物有：西米替丁，雷默替丁，奥美拉唑，急性出血时均静脉给药。 内镜直视下止血：适用于有活动性出血或暴漏血管的溃疡，方法包括：激光电凝、微波、热探头和高频电凝，局部喷洒给药。 手术治疗。 介入治疗。 （二）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血 （1）药物止血 生长抑素：止血效果显著，有效减少内脏血流量，食管胃底静脉血流量减少，使用方法是250μg／h微量泵泵入，首次缓慢静推250μg。常用有善得定、施他宁，翰康，乙己苏，抑索。 降门脉压类药物：血管加压素，桂利嗪。 （2）内镜下止血 病情稳定后进行的治疗，是目前治疗本病的重要止血手段，亦可作为预防性治