吉林医疗工伤生育保险急诊备案申请表-吉林医保.DOCVIP

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2020-02-06 发布于天津
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吉林医疗工伤生育保险急诊备案申请表-吉林医保.DOC

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吉林省医疗工伤生育保险急诊备案申请表姓名性别年龄医保编号人员类别在职退休居民险种类别医疗工伤生育所在单位名称联系电话就诊医院就诊时间所患疾病住院科室主治医师科室电话经办人联系电话与患者关系登记时间年月日单位确认情况主要情况审核人联系电话印章年月日填表说明参保人员无单位的无须填写单位确认情况急诊备案登记应在就诊之日起个工作日内持相关材料到医保经办机构办理相关材料提供任意一项即可入院记录复印件疾病诊断证明书复印件相关检查检验报告单复印件参保人医保卡经办人身份证原件复印件

吉林省医疗工伤生育保险急诊备案申请表姓名性别年龄医保编号人员类别在职□ 退休□ 居民□ 险种类别医疗□ 工伤□ 生育□ 所在单位名称联系电话就诊医院就诊时间所患疾病住院科室主治医师科室电话经办人联系电话与患者关系登记时间年月日单位确认情况主要情况：审核人：联系电话：（印章）年月日填表说明：参保人员无单位的无须填写“单位确认情况”。急诊备案登记应在就诊之日起7个工作日内持相关材料到医保经办机构办理。相关材料（???提供任意一项即可）： ?入院记录复印件；?疾病诊断证明书复印件；?相关检查检验报告单复印件；④参保人医保卡；⑤经办人身份证原件、复印件。