抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎(第二部分).doc

PAGE PAGE 12 肾 ANCA相关性血管炎肾脏疾病最让人担心的临床表现是急进性肾小球肾炎。超过75％的韦格纳肉芽肿病患者最终都会累及肾脏（8，9）。一旦肾脏明显累及，疾病的进展往往加速出现。这样，当韦格纳肉芽肿病出现尿沉渣异常或者血清肌肝水平的上升，提示立即需要全面的评估，快速治疗，和小心的监护。也有一些报道说，越来越多的无痛性肾脏累及形式，在显微镜下多血管炎或Churg Strauss综合症中，越可能出现（18）。显微镜下多血管炎在起病后，肾脏病变是很典型。这在肾活检中也可以反映，很明显，显微镜下多血管炎比韦格纳肉芽肿病患者肾组织存在更多的硬化和纤维化。 还有一种少免疫性血管炎，在其它器官系统没有明显的疾病，被认为是肾脏的炎症。这些病例指的是“局限于肾脏的血管炎”。大体上，局限于肾脏的血管炎患者肾脏表现和病程与其它ANCA相关性血管炎的形式相似。大部分这些病例都与髓过氧化物酶－ANCA有关。 在ANCA相关性血管炎治疗中，肾脏是典型的反应最慢的器官。而大多数时候，眼、关节、肺、皮肤和活动性疾病的其它表现在适当治疗开始后很快改善，肾功能甚至在开始加强免疫抑制治疗后，也许会持续恶化，有时要经过几个星期才会稳定。肾小球肾炎可导致纤维化新月体和其它肾脏瘢痕形成，对通过超过滤进展到终末期肾病要引起长期关注。 关节炎/关节痛 明显的肌肉骨骼症状在至少60％的ANCA相关性血管炎患者中出现，其在现病史中是最常见的。在ANCA相关性血管炎患者中，关节联合的不适，皮肤结节（经常误认为类风湿小结），和类风湿因子的高阳性率（大约1/3的病人类风湿因子阳性）往往会导致在疾病早期误诊为类风湿性关节炎。关节痛比关节炎更常见。在缓解患者中，肌肉骨骼不适复发标志着疾病活跃的开始。 皮肤 在Churg Strauss综合症和韦格纳肉芽肿病中，皮肤结节可能出现的位置也是类风湿性结节常常出现的位置，尤其是在鹰嘴区域（9，19）。ANCA相关性血管炎的皮肤检查所见也包括所有皮肤血管炎的潜在表现：明显的紫癜（图4），水疱大疱疹损害，丘疹，溃疡，指栓塞和甲下线状出血。 图4：显微镜下多血管炎的紫癜 神经系统 感觉神经病常常合并有ANCA相关性血管炎。在最坏的情况下，血管炎神经病变可能导致破坏性的多发性单神经炎或无功能的感觉性多神经病。多发性单神经炎在Churg Strauss综合症（可到78％[20]）和显微镜下多血管炎（可到58％[14]）中比韦格纳肉芽肿病更常见。 中枢神经系统异常出现在大约8％的韦格纳肉芽肿病中，常常有颅神经病变，肿块，或硬脑膜炎。累及脑实质的血管炎在ANCA相关性血管炎中是不常见的（9，21－23）。 心脏 Churg Strauss综合症是ANCA相关性血管炎的类型之一，它最可能累及心脏，常常快速进展为心衰（20）。韦格纳肉芽肿病和显微镜下多血管炎两者的心脏并发症是少见的，更难确切的归于以下的疾病。局部心瓣膜损害，瓣膜关闭不全，心包炎，和冠状动脉炎在韦格纳肉芽肿病已经被阐述。 胃肠道 嗜酸细胞性胃肠炎常常出现在Churg Strauss综合症有明显血管炎表现之前。无论是在Churg Strauss综合症患者还是在显微镜下多血管炎患者中，1/3以上的患者可以无腹痛，可能出现肠出血。在韦格纳肉芽肿病中，胃肠累及是少见的。无症状的肝脏转氨酶水平升高在ANCA相关性血管炎患者中可以见到。 血液 嗜酸性粒细胞增多（治疗前）是Churg Strauss综合症的绝对必要条件。嗜酸细胞计数经常是疾病活跃的敏感标志，仅仅用大剂量的糖皮质激素治疗可以快速反应（24小时内）。然而，嗜酸性粒细胞的组织浸润可能持续。在韦格纳肉芽肿病中，可以出现轻度的嗜酸性粒细胞增高（到整个白细胞计数的15％）。大部分Churg Strauss综合症患者也有血清免疫球蛋白E水平的升高。除了ANCA以外，非特异性的自身抗体，比如抗核抗体和类风湿因子，在ANCA相关性血管炎患者中出现的比率也很高。 其它 ANCA相关性血管炎很少累及腮腺，肺动脉，乳腺，或者生殖泌尿器官（9，10，27，28）。当存在这些器官的损害，该诊断应该被排除。 病理学 纤维素样坏死（图5）在“ANCA相关性损害”中被提到（29），但它可在各种血管炎（和非血管炎）中存在，比如结节性多动脉炎，硬皮病肾危象，系统性红斑狼疮和恶性高血压。 图5. 某一Churg Strauss综合症患者肾活检示纤维素样坏死。注意肾小球一单一象限内的节段性坏死区域。 除了通过手术获得大量组织，或者胸腔镜检查肺脏活检常可以取得完整的病理学样本外，与肺有关的韦格纳肉芽肿病的组织学特征与来自其它组织的样本见到的相似。血管炎的特征和坏死性肉芽肿的特征，两者并不是常常同时存在的，这可以在肺活检样本中证实。此外，与肺有关的韦格纳肉芽肿病呈