细菌耐药与经验性抗生素治疗经典教程.ppt

其他因素对致病菌的影响 患者住院病房 发病时间 抗生素耐药性: ICU与非ICU 致病菌 抗生素耐药性 RR (95%CI) 凝固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林 1.22 (1.21 – 1.24) 金黄色葡萄球菌 甲氧西林 1.09 (1.07 – 1.16) 肠球菌 万古霉素 1.16 (1.13 – 1.20) 肠杆菌属 三代头孢菌素 1.11 (1.09 – 1.13) 肺炎克氏菌 三代头孢菌素 1.24 (1.20 – 1.30) 铜绿假单胞菌 亚胺培南 1.16 (1.13 – 1.21) 三代头孢菌素 1.13 (1.11 – 1.16) 环丙沙星 / 氧氟沙星 1.03 (1.00 – 1.05) 医院获得性肺炎致病菌早发性肺炎与迟发性肺炎 Prod’hom George 早发 迟发 早发 迟发 金黄色葡萄球菌 25% 16% 5% 15% 肺炎链球菌 20% 0% 15% 0% 流感嗜血杆菌 10% 0% 铜绿假单胞菌 0% 28% 0% 29% Prod’hom et al. AIM 1994; 120: 653 George et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1839 医院获得性肺炎致病菌早发性肺炎与迟发性肺炎 P = 0.003 P = 0.043 P = 0.408 P = 0.985 P = 0.144 Early onset NP Late onset NP PA = P aeruginosa MSSA = Methicillin-sensitive S. aureus MRSA = Methicillin-resistant S. aureus ES = Enterobacter species SM = S. maltophilia Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442 ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸机相关性肺炎 Fridkin SK. Crit Care Med 2001;29:N67 白色 – 7天以内的感染 阴影 – 7天以后的感染 ICU (NNIS, 1989-99): 原发性血行性感染 白色 – 7天以内的感染 阴影 – 7天以后的感染 病例2 男性, 70岁, 2001年1月9日入院 咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5?C CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg) 病例2 入ICU时 BT 37.2?C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 ?g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音 病例2 诊断 重度社区获得性肺炎 可能致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 不典型致病菌 选用抗生素 病例2 病原微生物检查 痰培养(-) 血清学 支原体(-) 衣原体 IgG IgM 1/10 1:256 -- 1/12 1:512 1:32 小结(1) 重症社区获得性肺炎 第二(三)代头孢菌素 + 大环内酯 充分的经验性抗生素治疗 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康 不能覆盖非典型病原体 并不优于单独应用第二(三)代头孢菌素 病例3 闫某, F/74yo, C 反复低热, 口眼干4年余, 血三系下降2年, 间断关节痛1年 诊断: SLE, LN, 狼疮脑病 治疗: MP 40 mg qd, 骁悉0.75 bid 2004/6/4 寒战发热 BT 38?C 舒谱深治疗3天无效 病例3 – 6月6日 病例3 2004/6/8 主诉憋气 检查 ABG 7.53/18.9/32 WCC 14.2, N 95.2%, plt 175, Hb 130 治疗 机械通气 亚胺培南 + 万古霉素 BT 42?C Cr 1.9 ? 3.2 mg/dl 病例3 – 6月9日 病例3 – 6月11日 病例3 2004/6/11 入院 TA 乙酸钙不动杆菌 +++ 烟曲霉菌 + 2004/6/12 TA 乙酸钙不动杆菌 +++ 烟曲霉菌 ++ BC 乙酸钙不动杆菌 乙酸钙不动杆菌 体外药敏 亚胺培南 R 美罗培南 S 头孢他啶 S 哌拉西林/他唑巴坦 S 头孢哌酮/舒巴坦 S 左旋氧氟沙星 S 小结(2) 经验性抗生素治疗不能一成不变 感染部位的影响 宿主因素的影响 即使亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康仍无法覆盖所有可能的致病微生物 经验性抗生素治疗 我们为什么要进行微生物学检查? 仅仅为了解致病菌吗? 是否培养出什么致病菌, 就要应用相应的抗生素? 病例4 张某,