病毒和细菌双重感染.pptxVIP

细菌和病毒双重感染性肺炎 介绍 社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）是发病率和死亡率，住院，健康护理费和再入院的主要原因。既往观点，肺炎被认为是原发的细菌感染，然而现在公认的是原发的病毒感染以及细菌和病毒双重感染均为肺炎的病因。随着对双重感染的认识的增加，流行病学、临床表现、诊断、治疗和病人预后不断的演变，并改变了对下呼吸道感染的医学观点。 流行病学 在医院和ICU里，对病毒感染的认识不断的增加，据报道病毒和细菌双重感染率在10-68%。 当考虑致病菌时，肺炎链球菌仍是社区获得性肺炎最常见的单一致病菌。最新研究表明很多病例同时发现了病毒感染。 社区获得性肺炎大约有40%主要的感染原因是病毒，常见流感合并金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和化脓性链球菌等，其他还包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、人类偏肺病毒和副流感病毒，鼻病毒在成人社区获得性肺炎中更常见，腺病毒在儿童社区获得性肺炎中更常见。 一项49例机械通气病人的小规模前瞻性研究， ICU中重症CAP病人的病毒感染流行病学，5例（10%）是单一的病毒感染，19例（39%）是双重感染，剩下的是单一的细菌感染，鼻病毒和腺病毒是最常见的 HAP的病毒感染也得到日益关注。一项研究纳入262例入住ICU成人重症HAP患者，59例患者（22.5%） 检测为病毒感染，21例（8%）为病毒细菌双重感染。一项关于ICU中HAP的回顾性研究， 95例已行病毒检测的HAP患者中，32%可检测到病毒和14%是双重感染。 对肺炎中病毒感染有更深认识的一个关键原因是核酸扩增实验和PCR检测实用性的日益增长 困难在于确定定植、病毒排出和感染之间的差异，这就引发了关于病毒排出是否只是疾病严重程度的标记，或者病毒存在是否会对宿主产生显著影响的问题 细菌感染可以促进病毒排出，而病毒感染会导致继发性细菌感染 双重感染被认为是ICU入院、疾病严重程度和死亡率的独立危险因素 流感病毒 流感是与病毒双重感染相关的，2009年H1N1病毒常常被描述成是呼吸道双重感染的经典表现 大约10%的下呼吸道感染患者入住ICU是继发于流感，宿主免疫系统与细菌毒力增强之间的直接相互作用可导致毒力因子的产生，促进细菌感染，利于细菌入侵肺脏 一项前瞻性观察多中心研究评估流感重症患者的双重感染表明：16.6%患者有共同感染，肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄菌是最常见的病原体 鼻病毒 鼻病毒是上呼吸道感染的最常见病毒且是阻塞性肺病发作的一个原因，尤其是免疫功能不全的患者。 ICU中大约10%的呼吸衰竭病人的鼻病毒检测阳性 双重感染常为：鼻病毒与肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和莫拉克氏菌属，肺炎链球菌是最常见共同病原体。 呼吸合胞病毒 年长或者免疫功能不全的成人以及儿童中被认为是肺炎的原因 导致季节性爆发 RSV常合并肺炎链球菌、莫拉克氏菌、 H型流感感染 巨细胞病毒 在免疫低下人群中长期受到临床研究者的关注，但是可能会对免疫功能正常患者入住ICU有着重大的临床影响 CMV 预示着存在明确宿主存在免疫抑制状态，包括关键细胞的功能失调诸如自然杀伤细胞和T细胞， 可能导致继发性感染的易感性增加 CMV可能是ICU患者发病和死亡的一个独立的危险因素 最近的随机对照组试验： 124名接受机械通气的CMV血清阳性患者被随机分配到没有任何干预和伐昔洛韦或缬更昔洛韦预防CMV两组，由于伐昔洛韦组中更高的死亡率，这项实验过早结束。需要进一步的研究来确定在危重病人中CMV的干预措施。 发病机制 病毒可诱导气道损伤，促进细菌粘附，减少粘膜清除率和损害免疫系统等 细菌感染可改变病毒在呼吸系统中传播和感染的容易程度 诊断 获得明确细菌或者病毒性肺炎微生物学诊断可能受到检测方法的限制 痰培养、鼻咽分泌物、鼻咽拭子、支气管肺泡灌洗液 检测并不表示活性复制或者感染，因此需要临床医生考虑阳性结果 C反应蛋白和PCT已被用于识别细菌感染 ICU 甲型(H1N1)流感972名患者，其中196名患者明确存在双重感染，在双重感染的患者中PCT的明显更高，其敏感性为84%，特异性为43%；在排除双重感染时，PCT小于0.29ng/ml有着94%的阴性预测值 PCT可以帮助确定原发性病毒性疾病中双重感染的存在，但不能说明在原发性细菌感染中的病毒性双重感染。 治疗 肺炎的治疗仍然依赖于抗生素 流感、RSV和CMV等病毒性病原体的治疗是有限的 其余的病毒，治疗通常仅限于支持性治疗 皮质醇激素减轻炎症反应、大环内酯类调节免疫功能、免疫球蛋白的作用目前缺乏证据 预后与预防 在ICU患者中，CAP的死亡率高达40%。在双重感染中，疾病的严重程度和存活率可能进一步下降 预防是降低发病率和死亡率的关键 对于日益老龄化，预防的主要方式是适当的疫苗接种，特别是流感、H