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白血病常见并发症及处理 ——秦思源 北京大学医学部 白血病化疗的常见并发症 白细胞淤滞症 急性肿瘤溶解综合征 发热 出血性并发症 中枢系统白血病和睾丸白血病 白细胞淤滞症 定义：血白细胞增多时发生血流缓慢淤滞，血管堵塞，导致器官缺血引发的一系列症状。 白细胞数200×109/L； 临床表现： 影响肺微循环：呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫 影响脑微循环：神经系统症状如反应迟钝、言语不清、颅内出血 治疗 细胞单采：血中白细胞100×109/L时，就应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞(M3型不首选)。 药物治疗：应用化疗药物降白细胞治疗，同时给以化疗和水化。 急性肿瘤溶解综合征（ATLS） 化疗→细胞大量溶解破坏进入血液循环→超过肝脏代谢和肾脏排泄能力→代谢产物蓄积→高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒 急性肿瘤溶解综合征（ATLS）的处理 一般治疗 首次化疗前常规检查电解质和肾功能 化疗期少食高嘌呤高蛋白质饮食 大量饮水、补液，配合利尿剂的应用 若化疗前外周血白细胞＞100×109/L，应给予羟基脲或应用血细胞分离技术去除过高的白细胞。 常规药物治疗 除应用别嘌呤醇抑制尿酸形成外，应给予碳酸氢钠以碱化尿液。 对症治疗： 对高尿酸血症、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症等的治疗。 发热 非感染因素 某些化疗药(如阿糖胞苷、平阳霉素等)、血制品、过敏反应、白血病本身等。 感染因素 感染是白血病患者死亡的最主要原因之一。易于感染原因： ①粒细胞减少、细胞及体液免疫功能长期低下 ②皮肤粘膜的损伤 ③长期住院、体力活动减少 ④营养不良 感染并发症的处理 G-CSF： 缩短粒细胞缺乏期，用于ALL,老年、强化疗或伴感染的AML。 感染 行病原学检查，以明确感染类型和部位。在致病菌尚未明确之前，可经验性应用覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素治疗，待病原和药敏结果出来后再调整用药。若3~5天无效，可加用抗真菌治疗。病毒感染可加用抗病毒药物。静脉用免疫球蛋白有助于重症感染的治疗。 出血性并发症 血小板数量减少 化疗对骨髓巨核细胞的抑制；白血病细胞对骨髓的浸润；感染诱导的血小板减少；DIC发生对血小板的消耗；脾亢。 凝血系统异常 凝血亢进；纤溶异常；弥散性血管内凝血(DIC)；凝血因子异常 治疗 输注血小板 肝素及抗纤溶药物 急性白血病颅内出血的处理 急性白血病颅内出血的处理 预防措施： ①单采血小板输注，以维持血小板20×109/L； ②控制感染：抗生素和G-CSF的应用。 如怀疑颅内出血： ①立即进行CT或MRI检查以证实颅内出血，避免腰椎穿刺； ②脱水剂应用：糖皮质激素、甘露醇、白蛋白和速尿； ③上述预防措施继续应用。 如同时合并DIC： ①肝素5000-25000U/d，皮下注射或静脉注射； ②静脉应用止血药物。 中枢神经系统白血病（CNSL）的防治和睾丸白血病的治疗 中枢神经系统和睾丸因存在血脑屏障和血睾屏障，很多化疗药物无法进人，是白血病细胞的“庇护所”。“庇护所”白血病的预防是AL治疗必不可少的环节，对ALL尤为重要。CNSL的预防要贯穿于ALL治疗的整个过程。 CNSL的防治措施包括颅脊椎照射、鞘内注射化疗（如MTX、Ara-C、糖皮质激素）和（或）高剂量的全身化疗（如HDMTX、Ara-C）。颅脊椎照射疗效确切，但其不良反应如认知障碍、继发肿瘤、内分泌受损和神经毒性（如白质脑病）限制了应用。现在多采用早期强化全身治疗和鞘内注射化疗预防CNSL的发生，而颅脊椎照射仅作为CNSL发生时的挽救治疗。 对于睾丸白血病病人，即使仅有单侧睾丸白血病也要进行双侧照射和全身化疗。 THANKS FOR LISTENING!