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XXXX 医院运行病历质量评分表 科室： 床号： 住院号： 患者姓名： 主管医师： 科主任： 病历评价得分： 病历级别：□甲 □乙 □丙 评价人： 评价日期： 年 月 日 抽查病历要求：内科系统（住院 5 天左右或病危患者的病历） ，外科系统（手术后的病历） 项目 分值 基本要求 考核内容 扣分标准 扣分 未在患者入院 24h 内完成入院记录 10 未在患者入院 8h 完成首次病程记录 10 一 重 大 缺 陷 判 定 10 1、各种记录在规定时限内 完成。 2、各种知情同意书由患者 （近亲属）签名确认。 3、病历整洁， 不能有明显 涂改。 首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划 10 缺病危患者每天、病重病人至少 3 天内的上级医师查房记录 10 未在术后 24h 内完成手术记录 10 缺特殊检查（治疗） 、手术同意书 10 有创检查（治疗） 、手术同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名 10 缺输血治疗同意书 10 输血治疗同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名 10 病历有明显涂改 10 缺入院记录 ( 实习医师代写视为缺入院记录 ) 丙级 1、要求入院 24h 内由住院医 未按规定书写再次或多次入院记录 1 师完成，一般项目填写齐全。 患者一般项目填写不全 0.1/ 项 2、主诉简明扼要， 能体现症 缺主诉 2 状+( )+ 部位 时间，能导出第一 主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符 1 诊断。 缺现病史 3 3、现病史必须与主诉相关、 主诉与现病史不符合 1 相符；能反映本次疾病起始、 演变、诊断过程。要求重点突 现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“” 0.5/ 项 出，层次分明，概念明确，运 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 1 用术语准确。 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2 内容包括： 1）起病情况（如 时间、缓急、发病原因及诱因） ； 2）主要症状 （发病部位、 性质、 发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果） 1 一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录 0.2/ 项 缺既往史 丙级 程度和发展演变情况） ；3 ）伴 二 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 随症状（发生时间、特点与主 入 既往史中缺输血史、献血史 乙级 要症状的关系及有鉴别意义的 院 20 阴性体征） ；4）诊治经过（患 缺个人史、家族史 0.5/ 项 记 录 病后曾做过何种重要辅助检 个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 0.2/ 项 查、治疗及其效果） ；5）一般 缺婚育史，女性患者缺月经史 1/ 项 情况（如精神、饮食、大小便、 缺体格检查 3 睡眠、体力、体重等） ；6）对 患者提供的药名、诊断和手术 名称需加“”以示区别。 7）与 体格检查遗漏主要阳性体征 1 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 0.5 体格检查顺序颠倒或描写不准确或有缺项 0.2/ 项 本次疾病虽无紧密联系，但仍 需要专科情况的病历缺专科情况 1 需治疗的其他疾病情况，可在 专科情况记录不全面，重点不突出 0.2/ 项 现病史后另起一段予以记录。 4、既往史、 个人史、 月经史、 辅助检查缺项 ( 无标题或内容，缺日期，外院缺医院名称及检查号 ) 0.2/ 项 婚育史、家族史齐全。 把入院后的辅助检查结果记入入院记录中 0.5/ 项 5、体格检查项目齐全， 要求 初步诊断主要疾病漏诊 1 全面、系统地进行记录。 6、有专科情况（神经内科、 儿科不需书写） 。 初步诊断书写有缺陷（病名不规范等） 0.5 修订诊断或补充诊断书写不规范 （初步诊断的左下角， 用红笔） 0.5 缺住院医师签名或上级医师红笔修改签名、修改时间、职称 0.1/ 项 1 1、首次病程记录应当在患者 入院后 8h 内完成。内容包括： 首次病程记录诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范 0.5/ 处 首次病程记录无医师签名 0.5 未按规定日常病程记录（记录格式或时间） 2/ 处 病例特点、初步诊断、诊断依 病程记录中重要的病情变化和治疗措施未记录 2/ 处 据及鉴别诊断、诊疗计划 5 部 重要的化验检查、特殊检查及其结果未记录、未分析 2/ 处 分。 2、日常病程记录要求： 1） 病程记录中重要医嘱更改及其理由未记录 2/ 处 入院 3 天内每日记录一次；对 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/ 处 病危患者每天至少记录一次； 缺上级医师首次查房记录或未在 48h 内完成 乙级 对病重患者至少 2 天记录一 上级医师对病情诊断、诊疗计划的指导意见不具体，作用不明显 2/ 处 次；对病情稳定的患者至少 3 天记录一次。病程记录内容要 求及时反映病情变化，处理措 危重或疑难病例缺科主任或副主任医