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ICU常见抗生素的种类及临床应用 吴胜东 B内酰胺类 青霉素 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 头孢菌素类 一代 二代 三代：特点 四代：马思平 头霉素类：先锋美它醇 碳青霉烯类 泰能（亚安培南/西司他丁钠盐） 美平（美罗培南） 克倍宁（帕尼培南/贝克米隆） 抗菌谱广效强，除嗜麦芽，真菌外，几乎所有细菌 不良反应：泰能可致癫痫 其他 单环 内酰胺类：氨曲南，菌克单 内酰胺类抑制剂 氨基糖苷类 阿米卡星：丁胺卡那 依替米星：悉能 庆大霉素 奈替米星 链霉素 妥布霉素 副作用 特点：PAE，浓度依赖性 多肽类抗生素 万古霉素/去甲万古霉素 替考拉宁：不良反应较万古霉素低 特点：抗菌谱窄，G+（葡萄球菌，链球菌，肠道球菌），MRSA， 比较：抗菌谱 新大环内酯类 阿奇霉素：瑞奇 罗红霉素：罗力得（口服）生物被膜 特点 抗菌谱：需氧G+，G-，厌氧球菌 抑菌药 不良反应：胃肠道 抗真菌药 大扶康，扶康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隐球菌，须注意肝功能和酶学指标。 两性霉素B及脂质体：曲菌，毛霉菌，副作用大。 喹诺酮类 左旋氧氟沙星：来立信，抗菌活性最高 环丙沙星：悉复欢 氟哌酸 特点：抗菌谱广（G+，G-），厌氧菌无效，杀菌剂，无交叉耐药 副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和17岁以下儿童禁用。 克林霉素 抗菌谱：厌氧菌，G+（葡萄，链球菌） 抑菌剂 适应症：吸入性肺炎。不良反应：伪膜性肠炎 甲硝唑（灭滴灵），替硝唑（华尔复） 抗菌谱：厌氧菌包括艰难梭状芽孢杆菌 杀菌剂 适应症：小肠远端及直肠手术，伪膜性肠炎，腹腔和盆腔感染，妇科术后 SMZ-Co 抑菌药（在尿里为杀菌剂） 抗菌谱：G+、G- 嗜麦芽 不良反应：高过敏性，胃肠不适 细菌耐药性 发生机制 外膜通透性改变 作用靶位改变：PBPs 酶的产生 主动泵出 PRSP MRSA MRSE VRE ESBL AmpC 抗生素的选择 微生物的敏感性是最重要的因素。 药物的毒性 抗菌作用（如杀菌和抑菌） 肝肾功能 感染部位 可能的协同作用 费用 抗生素的选择 多数微生物的决定性治疗仅需一种抗生素 少数则需两种抗生素覆盖：假单孢菌 抗病原微生物治疗 药敏 MRSA：万古或联用奈替米星 肠杆菌科（大肠杆菌，肺炎克雷白）：二代三代头孢或联用氨基糖苷类 备选：喹诺酮类。氨曲南，碳青酶烯类，B内酰胺类/酶抑制剂 假单孢菌：氨基糖苷类联用抗假单孢菌B内酰胺类或喹诺酮类 抗病原微生物治疗 备选：氨基糖苷类联合氨曲南，碳青酶烯类 不动杆菌：碳青酶烯或喹诺酮类联合丁胺卡那，头孢派酮/舒巴坦 厌氧菌：青霉素联合甲硝唑，克林霉素 真菌：氟康唑，二性霉素B 社区获得性肺炎-重症 定义和诊断标准 常见病原体 肺炎链球菌 需氧G-杆菌 肺炎支原体 社区获得性肺炎-重症 药物选择 大环内酯类联合三代头孢 具抗假单孢菌活性的广谱青霉素/B内酰氨酶抑制剂或联合大环内酯类 碳青酶烯类 青霉素过敏者选新喹诺酮类+氨基糖苷类 疗程 院内获得性肺炎（HAP、NP） 指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。 重症 初步诊断即开始经验性治疗 常见病原体：假单孢菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌属、厌氧菌 痰涂片 院内获得性肺炎（HAP、NP） 药物选择 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列之一： 抗假单孢菌B内酰胺类 广谱B内酰胺类/酶抑制剂 碳青酶烯类 必要时联合万古 估计真菌感染可能性大连用抗真菌药 外科手术抗生素预防性应用 抗菌药物应在切开前二小时给予，术程超过3小时追加。 心脏和血管：头孢唑林或万古 胃十二指肠：头孢唑林，二代，三代头孢 结肠和直肠： 二代，三代头孢，万古加庆大， 胆囊，胆管炎：酶抑制剂 神经外科：先锋5 经鼻/口咽：克林 降阶梯治疗 ICU中院内获得性感染起始治疗的适当策略 降阶梯治疗的基本概念 起始治疗不当将导致死亡率增加。 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素，适合使用降阶梯治疗。 特点：开始即使用广谱“重火力”抗生素以覆盖所有可能的致病菌，防止病情迅速恶化。随后根据微生物学检查结果及临床反应降阶梯换用窄谱抗生素。 选择抗生素时，应充分考虑具体情况，以及本地区的细菌流行病学和药敏资料。 细菌流行病学和药敏资料 铜绿假单孢菌 内酰胺类、碳青霉烯类， + +氨基糖苷类 不动杆菌 碳青霉烯类，内酰胺类+氨