11.1医院感染管理工作流程.doc

11.1医院感染管理工作流程 医院感染管理委员会 医院感染管理委员会 医院感染工作总结汇总分析落实控制措施合理应用抗菌药物落实感染管理制度制定科室控制措施院感病例报告考评结果分析考评考核医院感染控制感染散发报告控制感染暴发报告控制消毒灭菌与隔离购入监管应用监管医院感染监测医院感染知识教育培训制定控制措施抗菌药物合理应用医院感染病例监测感控理论知识培训感控操作技能培训环境卫生学监测落实院感控制措施与制度制定医院感染管理规划、制度 医院感染工作总结 汇总分析 落实控制措施 合理应用抗菌药物 落实感染管理制度 制定科室控制措施 院感病例报告 考评 结果分析 考评 考核 医院感染控制 感染散发报告控制 感染暴发报告控制 消毒灭菌与隔离 购入监管 应用监管 医院感染监测 医院感染知识教育培训 制定控制措施 抗菌药物合理应用 医院感染病例监测 感控理论知识培训 感控操作技能培训 环境卫生学监测 落实院感控制措施与制度 制定医院感染管理规划、制度 科室感染管理小组医院感染管理科 科室感染管理小组 医院感染管理科 一次性医疗用品及消毒器械 一次性医疗用品及消毒器械 消毒灭菌效果监测 消毒灭菌效果监测 控制结果分析 控制结果分析 工作情况通报反馈提出控制措施工作总结 工作情况通报反馈 提出控制措施工作总结 资料登记与归档核查落实情况 资料登记与归档 核查落实情况 11.2医院感染病例监测流程 科室收到反馈后，及时召开科室质控会议，认真记录，体现持续改进每季度将科室感染病例汇总，反馈到各科室不通过院感科统计院感科审核通过科室发现医院感染病例发现医院感染聚集或暴发病例及时给予干预措施24小时内填写医院感染病例报告表上报退卡符合上报条件病例，科室及时查找退卡原因，填写完整后，保存上报经院感科审核非医院感染病例，应及时在病例中删除11.3医院感染暴发报告处置流程 科室收到反馈后，及时召开科室质控会议，认真记录，体现持续改进 每季度将科室感染病例汇总，反馈到各科室 不通过 院感科统计 院感科审核 通过 科室发现医院感染病例 发现医院感染聚集或暴发病例及时给予干预措施 24小时内填写医院感染病例报告表上报 退卡 符合上报条件病例，科室及时查找退卡原因，填写完整后，保存上报 经院感科审核非医院感染病例，应及时在病例中删除 检验人员短时间内，不同病人的同类标本中3次检出同一病原体；或同一病区的不同病例中3次检出同一病原体；或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体报医院法定代表人对暴发事件进行调查、确认、评估，证实为医院感染暴发时汇总分析、写出总结报告、资料归档报告分管院领导报上级卫生行政部门协助疾控人员工作加强医务人员职业防护病人分区、隔离治疗环境消毒，正确处理医疗废物预案终止医院感染管理委员会组织评估感染暴发隐患或危险因素消除，距最后一例感染病例最长潜伏期内无新病例出现现场控制措施发生感染暴发的科室医务部、护理部、院感科、检验科、后勤部等提供组织保障临床科室医护人员启动预案报告医院感染管理科（0482-8286078处置领导小组报告医院感染管理委员会发现3例以上疑似医院感染暴发或3例医院感染暴发病例。立即报告临床科室主任立即报告检验科主任 检验人员 短时间内，不同病人的同类标本中3次检出同一病原体；或同一病区的不同病例中3次检出同一病原体；或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体 报医院法定代表人 对暴发事件进行调查、确认、评估，证实为医院感染暴发时 汇总分析、写出总结报告、资料归档 报告分管院领导 报上级卫生行政部门 协助疾控人员工作 加强医务人员职业防护 病人分区、隔离治疗 环境消毒，正确处理医疗废物 预案终止 医院感染管理委员会组织评估 感染暴发隐患或危险因素消除，距最后一例感染病例最长潜伏期内无新病例出现 现场控制措施 发生感染暴发的科室 医务部、护理部、院感科、检验科、后勤部等提供组织保障 临床科室医护人员 启动预案 报告医院感染管理科（0482-8286078 处置领导小组 报告医院感染管理委员会 发现3例以上疑似医院感染暴发或3例医院感染暴发病例。 立即报告临床科室主任 立即报告检验科主任 11.4多重耐药菌上报管理工作流程 发放至相关科室督导 发放至相关科室 督导 科室/检验科 发现MDR病例 电话通知感染管理科 填写临床科室MDR通知单 科室防控措施到位 患者转科、出院、死亡或培养三次阴性，解除隔离 感染管理科 终末消毒、出院宣教 通知 督导 11.5多重耐药菌感染控制工作流程 病人入院 病人入院 感染或怀疑的感染病人标本送检 微生物室细菌培养 无菌生长 报告单标注提示后通知科室 其他耐药情况 MDRO 药敏试验 报告医院感染管理科 医院感染管理科现场督导 科室主任通知全科医生，护士长通