头痛的经典案例.pptVIP

低颅压性头痛(intracranial hypotension headache) CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛 概念 多为体位性 常在直立后15min内出现头痛\明显加剧 卧位头痛缓解消失 包括特发性继发性 ? 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少吸收增加有关 ? 继发性可因多种原因 腰穿\头颈部外伤\脑室分流术使CSF漏出增多 脱水\糖尿病酮症酸中毒\尿毒症\全身严重感染\脑膜 脑炎\过度换气低血压等使CSF生成减少 病因发病机制 CSF量减少\压力降低\脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜\血管三叉\舌咽\迷走等受牵张引起头痛 见于各种年龄 特发性多见于体弱女性, 继发性无明显性别差异 头痛以枕部额部多见, 呈轻-中度钝痛搏动样疼痛, 缓慢加重, 常伴恶心\呕吐\眩晕\耳鸣\颈僵视物模糊 头痛与体位有明显关系, 立位出现加重, 卧位减轻 消失, 头痛多在变换体位后15min内出现 临床表现 根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(70mmH2O)可确诊 部份病例放不出CSF(“干性穿刺”) 少数病例CSF细胞数轻度增加, 蛋白质\糖\氯化物正常 注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 ? 脑脊髓肿瘤 ? 脑室梗阻综合征 ? 寄生虫感染 ? 脑静脉血栓形成 ? 亚急性硬膜下血肿颈椎病 诊断鉴别诊断 治疗 1. 病因治疗 如控制感染\纠正脱水糖尿病酮症酸中毒等 2. 对症治疗 卧床休息\补液(2 000~3 000ml/d) 穿紧身裤束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水 治疗 3. 药物治疗 苯钾酸钠咖啡因500mg, 皮下肌肉注射 或加入500~1 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注 治疗 4. 硬膜外血贴疗法(epidural blood patching) 压迫硬膜囊阻塞脑脊液漏出口, 迅速缓解头痛, 适于腰穿后头痛自发性低颅压性头痛 有效率达97% 数分钟至1小时 各种头痛的特点: 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛丛集性头痛常见眼部眼后疼痛(注意急性虹 膜炎青光眼可能) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕 双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感枕部不适 诊断鉴别诊断 但单凭头痛特点不能确定可靠的病因 1. 诊断 ? 根据偏头痛发作临床表现\家族史神经系统检查 ? 不典型者可用麦角胺曲普坦类试验治疗 ? 脑部CT\MRI\MRA检查正常 ? 排除颅内动脉瘤\占位性病变痛性眼肌麻痹等可确诊 诊断鉴别诊断 诊断鉴别诊断 根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准 1) 符合下述2~4项, 发作至少5次以上 2) 每次发作持续4~72h(未经治疗无效者) 3) 具有以下特征, 至少2项： ①单侧性; ②搏动性; ③中至重度(影响日常活动); ④上楼其他 类似日常活动使加重 4) 发作期间①恶心/呕吐;②畏光畏声至少1项 5) 无器质性其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系 (1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准 诊断鉴别诊断 1) 至少有2次下述 2)项发作 2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍: ①完全可恢复的视觉症状 ②完全可恢复的感觉症状 　 ③完全可恢复的言语困难 3) 至少符合以下2条 ①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 ②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆 症状接连出现超过5min ③每个先兆超过5min并且少于60min 4) 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛 5) 不归因于其他疾患 (2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准 国际头痛协会(2003) 诊断标准 诊断鉴别诊断 偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布特点 少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作 ? 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性4~5:1 ? 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 ? 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min~2h ? 开始鼻旁烧灼感眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 \流泪\流涕 Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 ? 饮酒血管扩张药可诱发 ? 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 ? 每年春\秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (1) 丛集性头痛(cluste