ARDS的诊治与护理.pptVIP

ARDS高危因素 直接肺损伤因素 ：严重肺部感染、胃内容物 吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒 间接肺损伤因素 ：Sepsis、严重多脏器创伤、烧伤、休克、大量输血、体外循环、DIC、重症胰腺炎 病理生理 肺泡萎陷是ARDS病理生理改变的基础 ARDS是小肺(small lung)/婴儿肺(baby lung) 参与通气的肺泡仅占肺容积的20％-30％ 维持正常的肺容积，特别是维持一定的功能气量是维持肺功能的前提。 病理生理 ARDS早期，虽然肺泡上皮细胞均匀受损，但肺水肿和伴随的呼吸功能异常不均匀。在受损区域肺通气容量降低，肺顺应性降低，没有水肿的区域通气功能正常?人工通气后易产生通气相关肺损伤(ventilation associated lung injury, VALI) ALI/ARDS临床分期 急性损伤期 原发病临床表现 潜伏期 急性损伤后6-72小时,病人 稳定或过度通气,PaO2正常 胸片 细网状渗出(间质液体) 急性呼吸衰竭期 严重生理异常 慢性、纤维化肺部病变 临床表现 急性呼吸衰竭期 高危因素+气促, 呼吸困难, 弥慢性肺部罗音,难治性低氧血症(需持续正压通气) 胸片 弥漫、均匀的模糊双侧渗出 (间质肺泡水肿) CT 水肿分布不均匀,聚积于病变区域 ARDS诊断 临床表现： 诱因：直接、间接 影像学检查：CXR CT PET-CT：研究阶段 超声检查：评估肺、循环 具有前景，有待进一步研究 支气管肺泡灌洗（BAL） ARDS肺组织病变特点 肺通气保护策略 ARDS机械通气时 肺实变75%，通气肺25% 潮气量(Vt)7ml/kg，则通气肺Vt 28ml/kg? 肺过度膨胀（容量伤） 小潮气量?防止肺过度膨胀和剪切力 保持较低平台压?防止气压伤 应用足够PEEP防止呼气末肺塌陷和剪切力产生 肺通气保护策略 低潮气量 6-8 ml/kg 应用PEEP 7-15 cmH2O 选择最佳的PEEP防止肺泡塌陷 根据静态P-V曲线低位转折点压力 +2cmH2O以确定PEEP（C级） FiO2 0.50 - 0.60 吸气末平台压 ?30-35cmH2O 呼吸频率 20-40次/分 允许的高碳酸血症（PaCO2在60-70mmHg） PEEP调整 PEEP由3～4cmH2O开始逐渐增加，一般不超过15 cmH2O。PEEP过高影响静脉回流致循环功能衰竭，严重血容量不足。PEEP水平的选择将取决于所选择的欲达到的理想氧合指数，一个合理公式的方法是采用在FiO20.6情况下，能使SPO295%同时没有抑制心排出量和减低顺应性的最低的PEEP水平。每次调整PEEP后要密切观察血压变化，60～120 min检测血气分析1次，根据血气分析值调整呼吸机参数。氧合稳定可4~6小时调整1次PEEP。 肺复张方法 定义： RM是指在机械通气过程中，间断给予高常规平均气道压的压力并维持一定的时间，使萎陷得肺泡完全开放，以此达到改善氧合的目的 俯卧位通气 俯卧位通气的主要优点：改善氧合，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生。利于气道分泌物的排出，促使气体均匀分布，加强气体交换。缓解患者背部和臀部的压力使血液循环恢复正常 护理要点 一、呼吸道管理（气管切开术后护理） 密切观察呼吸情况 如发现患者呼吸困难或血氧饱和度低于90％时，应立即检查气道有无梗阻、有无套管脱出或者是套管压迫到了气管，还应注意创缘及套管内是否有出血，如有应警惕窒息的发生，此时必须立即通知医生采取相应的措施。 * 气管套管的护理套管固定带要系牢，松紧度以能容纳一指为度，注意观察系带松紧度并及时调整防止脱管但动作要轻稳。观察有无感染和皮下气肿的发生。 * 护理要点 二、控制输液速度，维持液体负平衡 由于ARDS急性期，需严格控制液体入量，以减轻肺水肿。避免大量输库血，以免破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。 * 护理要点 三、加强营养支持 ARDS患者热量和营养物质需要量均比正常人高，如热量和营养物质不足则可引起代谢异常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加强营养支持，除肠外营养静脉供给脂肪乳、氨基酸外，应尽早采用肠内营养。 * 护理要点 四、加强基础护理 保持口腔及皮肤清洁，预防感染。口腔护理2次／d，温水擦浴1～2次／d，给患者每1～2 h翻身、扣背1次，促使肺部分泌物排出；保持床单位清洁干燥，防止褥疮发生 * 护理要点 五、