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心律失常 一、原发疾病及诱因的治疗 Ia:室性心律失常的治疗：普鲁卡因胺 处理造成室早原因的措施应该放在第一位，除非已发生严重的心律失常。纠正缺血（溶栓、PTCA、药物），完整的高级心肺复苏，处理急性左心衰，缩短QT间期的措施（临时起搏、补钾补镁，提高心率的药物） 在此基础上，恰当地应用抗心律失常药是必要的。在病人存在心功能、肝肾功能异常、血气异常的情况下，病人对抗心律失常药的耐受可能降低，应该十分注意。 治疗方法 慢性治疗 良性室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 恶性室性心律失常 良性室性心律失常 无器质性心脏病证据，室性早搏可以是频发或偶发，简单或复杂或短阵非持续性室性心动过速 治疗目标缓解症状，无症状的良性早搏无需治疗，确实存在室早直接相关症状者可用抗心律失常药物 良性早搏预后良好，应选用不良反应小的药物。不应使用胺碘酮等脏器毒性大的药物 尽量不要用数早搏数或Holter的方法来评价所谓的治疗效果。 发生于有明确器质性心脏病患者的基础上 最常见的是心肌梗塞后的患者与心肌病患者。有独立的预后意义。 治疗目标主要是针对预后的改善， 有预后意义的室性心律失常 方法 基础心脏病的治疗是首要任务 寻找造成早搏的诱因，部分早搏的诱因有医源性的因素（过度利尿，洋地黄过量，不适当使用抗心律失常药物） MI后有复杂室早又无症状者，首选B阻断剂，不宜使用减少早搏有效的I类抗心律失常药物 心力衰竭患者发现室性早搏或非持续性室性心动过速，不应立即使用抗心律失常药物，应首先查明有无洋地黄中毒，有无低血钾或低血镁，并应尽快控制心力衰竭。 * * 河南中医学院一附院心脏中心 苏慧敏 严重心律失常的处理 原发疾病及诱因的处理 心律失常的药物治疗 心律失常的电学治疗（电复律、起搏器、消融） 心律失常的手术治疗 二、抗心律失常药物治疗 Ia:广谱抗心律失常药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙比胺 Ib:窄谱抗心律失常药物，仅用于室性心律失常 Ic:广谱抗心律失常药物，心律平、莫雷西嗪 II： B阻断剂 III：广谱抗心律失常药：胺碘酮、施太可 IV类：钙离子拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓 其他：腺苷、阿托品、地高辛 Ia:室上性心律失常的治疗：最常使用的是奎尼丁。 房颤的药物复律，预防房颤的复发 直流电同步转复的药物准备和电复律后预防复发 奎尼丁虽有益于房颤的复律，但该药治疗组与安慰剂组相比，死亡率增加，尤其在有器质性心脏病的房颤病人 在心脏正常的房颤使用奎尼丁未见死亡率的显著增加 因其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用 静脉普鲁卡因胺（我国无药供应） 为终止心肌梗塞时的室性心动过速的常用药物，在利多卡因无效之后选用 延长房室旁路前向不应期，可用于血流动力血尚稳定的预激综合征的房颤 可用于鉴别不清室性或室上性来源的宽QRS心动过速 为避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时应另建一个静脉通路，可随时滴入多巴胺，用药时应有心电图监测 口服普鲁卡因胺 长期口服出现狼苍样反应，已很少应用 Ib:窄谱抗心律失常药物：利多卡因 可能进一步缩短不应期短的旁路之前向不应期，可加快预激房颤的心室率，在预激房颤时不宜用利多卡因。 正常负荷量1.0mg/Kg，3—5min内静注，1-2mg/min静滴维持，无效，5-10min后可重复负荷量，但1hs内最大量不超过200-300mg，在连续应用24—48小时后半衰期延长，应减少维持量。 在低心排血量状态，70岁以上高龄和肝功能障碍可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/2。 Ib:利多卡因 毒性反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕和心动过缓 Ib:美西律 起始剂量100-150mg、1次/8h，如需要，2-3d后可增加50mg。 与食物同服，减少消化道反应。 神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊 有效血浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大 用于治疗房性早搏、阵发性室上性心动过速和房颤； 室早和室性心动过速； 延迟房室旁路不应期，可用于预激房颤。 Ic:广谱抗心律失常药物 心律平： 口服初始剂量150mg、1次/8h，如需要，2-3d后可增加50mg/次。最大200mg 、1次/6h 。如原有QRS增宽剂量不大于150mg、1次/8h 静注可用1-2mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过140mg 副作用：室内传导障碍加重， QRS增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。 II： B阻断剂 可用于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速， 作用不如维拉帕米、ATP和普罗帕酮。 对于反复发作上述两种心动过速，如口服维拉帕米、普罗帕酮无效时，可试用B阻断剂，必要时可与地高辛联合应用。 B阻断剂延长房室结的不应期，而对旁路不应期无肯