化学品编制SDS及标签自我声明2017版.DOCVIP

编制SDS/标签自我声明 注意事项： 1. *为必填项目；其他内容须尽量填写。理化性质部分如果没有数据，建议进行实验检测并另付所需检测费用。 2. 样品组成：要求提供全部组分及含量，且必须提供各成分对应CAS号；若表格不够可附页列明全部成分，但需加盖公章；如组分中包含保密成分，在说明确切化学品名称的同时，进行说明。 制作过程中或证书出具后擅自更改组分应重新报检并付费。 3. 制作SDS需提供权威的危险品分类鉴定报告，制作标签需提供权威的SDS报告。 4．请将本表填写后盖章交至报检窗口或传真至0574注明报检号)，邮箱:nbwxp001@163.com。 表1 报检信息 *企业名称 中文： 英文： *地 址 中文： 英文： *编制项目 □ SDS □ 标签 *证书语言 □ 中文 □ 中英文 *联系人： *电话： 表2 供应商信息（制作安全数据单中填写的企业信息） *供应商名称 中文： 英文： *供应商地址 中文： 英文： *联系人： *电话： *企业24小时 应急电话： *传真： *代理方电话： e-mail地址： 表3 化学品组成 *样品中文名 *样品英文名 *产品组成 组 分 名 称 含量 (或含量范围) CAS 组分1 组分2 组分3 组分4 组分5 组分6 组分7 表4 理化特性 *外 观 与 性 状 （常温常压） 熔 点(℃) 沸 点(℃) 相对密度（水=1） 相对密度（空气=1） pH值 饱和蒸气压(kPa) 闪点(℃) 引燃温度（℃） 爆炸下限[%(V/V)] 爆炸上限[%(V/V)] 辛醇/水分配系LogKow 分解温度（℃） 临界温度(℃) 临界压力(MPa) 溶 解 性 *主要用途 禁止的用途 表5、其他危险特性 氧化性 □有 □无 腐蚀性 □有 □无 稳定性（常温常压） □稳定 □不稳定 聚合危害 □聚合 □不聚合 避免接触的条件 □光 □热 □空气 □潮气 □其它： 禁忌物 表5、 *运输方式 海运 □空运 □UN RTDG 注：本表运输方式可多选。 本申请表资料由申请鉴定单位提供给宁波化学及化学危险品分类鉴定评估中心，确保内容真实无误。如有不符，所涉及的检测费用、法律责任及其他后果均由客户自行承担，申请鉴定单位对上述声明愿意承担相应的法律责任。 特此声明。 法定代表人或其授权人（签字）： 申请鉴定单位（公章）* 年 月 日