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冠心病 刘晓英 【流行病学】 WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手” 年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见； 美国占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50～75%； 在我国占心脏病死亡数的10～20%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方 住院率： 【定义】 是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病） 它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）  【病因】 主要危险因素： 年龄：多见于40岁以上中老年人 性别：男女比例约2∶1，女性绝经期后患病可增加 血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的 危险因素 高血压：冠脉硬化者60～70%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病 吸 烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2～6倍 糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”  【病因】 次要危险因素： 肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量 ；侧支循环不易建立 （超重10%为轻，20%为中，30%为重） 20%以上易患本病 西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人 遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者 其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等 如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的 【临床分型】 WHO将冠心病分为以下五型： 隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置 心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛 心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现 急性心肌梗死 AMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型 【病因与发病机制】 【病因与发病机制】 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因： 1、晨起6～12时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛 2、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成 3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足 4、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减 心梗可发生在频发心绞痛者，也可发生在原来从无症状者中 心梗后发生的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大 【病理生理】 【临床表现】 （一）先兆 50%～81.2%在发病前数日至数周有前驱症状 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久 硝酸甘油疗效差 诱因不明显 ECG呈明显缺血性改变 发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗 【临床表现】 （二）症状 1、疼痛：最早、最突出的症状 常发生于清晨、安静时，多无明显诱因； 部位、性质与心绞痛相似 程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感 部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊 少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死 持续时间长，数小时或数天 休息或含服硝酸甘油不能缓解 2、全身症状 由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出现，程度与梗死范围呈正比，如 发热：T38℃左右，很少39℃，持续约一周 心动过速或过缓 WBC增高、ESR增快 3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关 4、心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以24h内最多见； 以室性心律失常多见，尤其是室早 室颤是早期，