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AD 2003 rt-PA’s Yesterday, today, and tommorrow 背景：卒中在中国 SITS-ISTR: SITS-International Stroke Thrombolysis Register An observational safety monitoring study of Actilyse use in acute ischemic stroke in real clinical practice An online registry starting from Dec. 2002 系统回顾与meta 分析的证据 更新的meta分析：总结1966 - 2002年所有溶栓治疗结果 (包括链激酶、尿激酶、前尿激酶和rt-PA 的18个试验） 5727例患者，4984例为6h内用药 结果 6h以上使用者，致死颅内出血和症状性颅内出血的OR分别为4.3和3.3，死亡OR为1.33，但预后不佳者(mRS:3-6)的比例少（OR为0.84） 静脉rtPA溶栓3h以上者，预后不佳的OR为0.80，死亡有显著增高（OR为1.17） 静脉rtPA3h以内者1311例，预后不佳显著下降（OR为0.64），死亡无变化（OR为O.97），症状出血显著高（OR为3.4） mRS 3-6 系统回顾与meta 分析的证据 meta对2639例临床非试验性使用rtPA患者的-分析： 出血率5.2%，明显低于试验中所见的出血率 死亡率13%，明显低于NINDS试验的17% 临床预后改善与试验结果接近 结论：rtPA是有效和安全的，死亡率与违反治疗方案存在显著相关 疗效与卒中类型无关，对心源性、大动脉性或腔隙性梗死均有效 指 南 美国卒中协会（ASA）2003、2005、2007年、加拿大2006年、澳大利亚2007年的指南均指出应在3小时内溶栓 欧洲卒中协会（ESO）2008年指南： 发病3-4.5小时的急性缺血性卒中患者静脉使用rtPA溶栓可能是有益的（ I级推荐，B级证据），但不推荐为常规临床实践; 多模式影像检查标准对于溶栓治疗的患者选择可能有帮助，但不推荐为常规（III级推荐，C级证据）； 卒中导致的癫痫若确定神经功能缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉使用rtPA （IV级推荐，GCP） ； 在经过选择的18岁以下或80岁以上患者中也可用（III级推荐，C级证据） 溶栓治疗面临的挑战 溶栓治疗面临的挑战 溶栓治疗面临的挑战 医生缺乏用药经验，导致过度担心治疗的不良反应（有研究发现普通医生对溶栓治疗的出血不良反应的担心远高于卒中专家） SITS-ISTR: SITS-International Stroke Thrombolysis Register An observational safety monitoring study of Actilyse use in acute ischemic stroke in real clinical practice An online registry starting from Dec. 2002 Outcomes of 3-4.5h vs ≤3h in SITS-ISTR 扩大时间窗溶栓的证据—— ECASS3试验 结果 患者平均年龄65岁，近2/3伴高血压、15%伴糖尿病 发病至治疗时间 ECASS3试验的意义和启示 加州大学圣地亚哥分校的Lyden指出，ECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步 根据ECASS3的结果，强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会 ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。可能1/3到急诊的急诊梗死患者符合治疗标准，而目前只有4%患者得到了治疗 应改变治疗策略、救治过程，将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗中心，推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理 rt-PA’s Yesterday, today, and tommorrow 3h 4.5h 溶栓时间窗扩大？ RCT系统分析 EPITHET SIST-ISTR ECASS III NINDS(美国） 1995 2008 ECASS(欧洲) ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS 2005 2007 19