腹腔镜在盆底功能障碍性疾病中的应用2.pptVIP

腹腔镜在盆底功能障碍性疾病中的应用 台州市第一人民医院 女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction） 常见病，多发生于中老年妇女，虽不致命但明显影响生活质量 上世纪70年代—普查普治 国内尚未引起足够重视 盆底整体理论之”三腔系统” 将盆底分为前、中、后三区 前盆：阴道前壁和膀胱 中盆：子宫和阴道穹隆 后盆：阴道后壁，直肠和会阴体。 形成判断盆底缺陷的类别和层次并确定修复层面和方法的完整系统 盆底整体理论 核心思想 即PFD的发生是由于各种原因导致支持盆底器官之结缔组织韧带损伤导致的解剖改变，手术应通过修复受损的韧带完成解剖结构的重建，从而达到恢复盆底功能的目的。 为目前盆底重建的指导思想。 导致PFD手术治疗飞跃。 腹腔镜在前盆腔重建手术中的应用 1.腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch） 2.腹腔镜阴道旁修补术（ Laparoscopic paravaginal repairs ） 1.腹腔镜下膀胱颈悬吊术 耻骨梳阴道悬吊术（Burch手术） Burch手术是通过将膀胱颈悬吊于Copper韧带而抬高阴道前壁，以缩小膀胱对尿道的角度，治疗压力性尿失禁。 腹腔镜下Burch术式评价 英国的Barr等学者对腹腔镜与开腹行Burch手术的患者进行一项10年以上的追踪随访，认为两者在治疗尿失禁方面具有同样的效 果。 腹腔镜下Burch术式评价 腹腔镜下Burch术曾是治疗压力性尿失禁的金标准手术。 近年来TVT及TOT迅速发展，其手术操作简便、且对III型压力性尿失禁有效的优点，大有取代Burch的趋势。 腹腔镜下Burch术式评价 Burch的优点： 费用低廉 有子宫及直肠脱垂者，可以合并处理 较TVT、TOT而言有更宽的适应症 阴道旁修补术 是将撕裂的耻骨宫颈筋膜与盆侧壁盆筋膜腱弓（白线）连接在一起，以恢复正常的解剖结构，适用于修补有阴道旁缺陷的膀胱脱垂 阴道旁修补术式 耻骨后术式：暴露好，止血简单，创伤大，恢复慢，接受度低。 经阴道途径：目前应用较多，但其手术视野暴露困难，特别是盆筋膜腱弓，愈靠近坐骨棘愈难暴露，有研究表明阴道手术与开放手术确诊的盆筋膜腱弓部位差0.91-3.5cm。 腹腔镜下阴道旁修补术 腹腔镜耻骨后术式：保留了开放式耻骨后术式的优点，暴露好，止血容易，可以直视缺陷的具体部位。 难点： 盆筋膜腱弓的分离暴露 缝合 手术方式 术者左手伸入阴道，抬高侧上阴道沟，用非吸收线穿过侧阴道沟缝合阴道壁（勿缝穿粘膜层）。 缝合阴道及其上面覆盖的耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓。 腹腔镜阴道旁修补术的评价 澳大利亚学者研究表明：腹腔镜下阴道旁修补+补片加固膨出的阴道前壁，这一术式可以获得超过80%的解剖治愈率，且并发症少。 腹腔镜下中骨盆重建术 中盆腔组织缺陷以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出形成为特征。 既往常用的手术方式为阴式子宫切除术，目前已证实单纯子宫切除术对盆底结构改善无任何意义。 腹腔镜下中盆腔重建术式 1.腹腔镜下骶棘韧带悬吊术 2.腹腔镜下骶骨阴道固定术 3.腹腔镜下子宫骶骨韧带折叠-缩短术 4.腹腔镜下骶骨岬固定术 骶棘韧带悬吊术（SSLF） （1）骶棘韧带悬吊术（SSLF） 德国的Sederl于1958年首次描述SSLF，SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛，尤其适合老年患者，一般行单侧SSLF即可达到目的，认为阴道顶脱垂及阴道子宫脱垂手术后可应用。 骶棘韧带固定术（SSLF） 骶棘韧带固定术并不适合所有的脱垂，而更适合阴道后壁较大缺陷者。该术式只是将脱垂的阴道顶端部分组织缝向一侧骶棘韧带，并不符合盆底力学，如果被固定的阴道组织缝线脱落则会导致手术失 败。 骶棘韧带固定术（SSLF） 骶棘韧带固定术在国内常用的术式仍为经阴道手术 但骶棘韧带位于盆腔后侧壁，经阴道手术暴露困难，缝合容易损伤坐骨神经（3%）和阴部内血管以及骶丛血管（4.3%需输血），引起发热并发症患者高达10%。 骶棘韧带固定术（SSLF）+补片 国外有学者将“Y”型补片与阴道顶端缝合后固定在双侧骶棘韧带以改善阴道顶端脱垂。 优点： 固定牢固 符合盆底力学 2.腹腔镜下骶骨阴道固定术 Laparoscopic sacrocolpopexy 经腹腔镜，利用自身筋膜或合成聚丙烯补片将阴道残端持久缝合在骶3－4水平骶骨正中韧带上，补片宽2cm，长15cm，或Y型无张力提升阴道在正常位置，将补片置于腹膜后，或将补片一端缝合在骶韧带另一端缝合或用手术钉替代缝线在骶骨固定。 腹腔镜下骶骨阴道固定术 手术方法：打开直肠陷窝的后腹膜，游离阴道和直肠。延直肠右侧向上打开后腹膜至骶骨岬，暴露骶骨岬前纵韧带。将一条