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心律失常的危险程度分析及其防治原则 第三军医大学西南医院 心血管内科 舒茂琴 第一部分心律失常危险程度分析  1.发生的原因及其诱因 2.什么样的心律失常 2.正常心电图 3.心律失常的概念：心脏激动的起源异常或／和传导异常称为心律失常 4.病因或诱因分析 心肌病变如何？ 急性心肌损伤：如AMI、严重心肌炎，危险性最大 慢性心肌病变：如OMI、心肌病、心绞痛或各种原因引起的‘大心脏’或LVEF小于40%，比较危险 结构性心脏病：如瓣膜病、先心病、高血压，危险度较低 正常心脏：一般不危险（非持续性室速以下的心律失常几乎均为良性） 诱因怎样？ 低钾、低镁等电解质紊乱？ 洋地黄中毒？ 有无甲亢或肺部疾病？ 急性心肌梗死最容易发生恶性心律失常 前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波） 下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变  原发或继发的心肌疾病比较危险 陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置 缺血性胸痛患者显著的ST段下移 不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移 下壁和前壁导联的病理性Q波 左心室肥厚伴劳损 瓣膜关闭不全或左右室之间异常分流引起的明显心脏扩大也容易合并心律失常 动脉粥样硬化存在潜在风险 5.心律失常类型-哪种心律失常？ 1）是早搏还是心动过速/或过缓？ 2）是室上性还是室性？ 3）有无血液动力学异常？ 心输出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR） 心率（HR）是调控CO的主要因子（约70%） 心室收缩和舒张是调控SV的主要因子（ 约70%） 房室之间、左右心室之间的协调对维持心输出量具有重要作用，心室收缩起主要作用（60%－70％） 心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素 心率40～45bpm以下或超过160～180bpm危险 P波和QRS之间的关系 QRS波的宽度 QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞 （3）阅读心电图顺序 第一：频率和节律（心室率和心房率） 第二：P波和QRS波的关系 第三：QRS波等各种波的间期  正常12导联心电图 室早二联律 房性早搏 什么样的心律失常？ 多形性室速恶化成心室颤动 III度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。 III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波（ 上图 ）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图 ）。箭头表明P波。 第二部分 心律失常处理原则 1.心律失常处理基本原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ 心肌损伤程度或心功能状态如何？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为 2.治疗目标及措施 治疗的目标 两个治疗的目标： 终止发作 预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激 急救原则 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 终止发作措施 根据目前国际心肺复苏指南： 凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有