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房屋地役权设立登记申请书 申 请 人 情 况 供 役 地所有权人 姓名（名称） 证件名称 代理人 号 码 证件名称 联系电话 号 码 需 役 地所有权人 姓名（名称） 证件名称 代理人 号 码 证件名称 联系电话 号 码 房屋状 况 供役地 房屋坐落 房号 房屋所有 权 证 号 建筑面积 （㎡） 用 途 需役地 房屋坐落 房号 房屋所有 权 证 号 建筑面积（㎡） 用 途 利用期限：　　从　　　　　　年　　月　　日起 　至 　　　　　 年 月 日　止 利用目的和方式： 附 记 根据《中华人民共和国物权法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》、《房屋登记办法》有关规定，我单位（我个人）向房屋登记机构申请上述地役权登记，并声明本申请书填报内容是真实意思表示，保证提交材料真实、合法、有效。如因隐瞒真实情况或者提供虚假材料引起法律责任，均由申请人承担。 供役地申请人签章： 需役地申请人签章： 代理人签字： 代理人签字： 年 月 日 年 月 日 沈阳市房产局印制 （此页由房屋登记机构填写） 初审意见： 初审人： （签字） 年 月 日 审核意见： 审核人： （签字） 年 月 日 核准意见： 核准人： （签字） 年 月 日 受理号 卷 号 他项权证号 缮证人 发证人 领证人 附记：