课件：初次全膝置换术的成功要素.ppt

10 8 6 4 2 0 刺激程度 正常的疼痛感受曲线 痛觉超敏 COX-2抑制剂在中枢抑制“痛觉超敏” 提前止痛 无痛手术 疼痛程度 COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛 脊髓丘脑束 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 COX-2抑制剂（塞来昔布） 抑制手术后的 痛觉超敏 COX-2抑制剂（塞来昔布） 消除导致疼痛的 炎症因子 外周伤害感受器 损伤 Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049. 塞来昔布减少阿片类药物用量 1. Ekman EF. el al. Arthroscopy. 2006: 22(6): 635-642. 塞来昔布+阿片类药物（n=80） 塞来昔布： COX-2抑制剂降低阿片类药物不良反应 1. Malan TP Jr, et al. Anesthesiology. 2003; 98(4); 950-6 + + 塞来昔布不增加术中出血量 1 Reuben SS, et al.J Bone Joint Surg Am. 2005;87(3):536-42. 2 Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-13. 塞来昔布不影响骨愈合 随访1年 1 Reuben SS, et al.J Bone Joint Surg Am. 2005;87(3):536-42. 塞来昔布降低术后运动性疼痛提高关节活动度 1. Ekman EF. el al. Arthroscopy. 2006: 22(6): 635-642. 塞来昔布组术后8～12小时关节屈曲90°的疼痛程度显著低于安慰剂组1 安慰剂+阿片类药物(n=86) 塞来昔布? +阿片类药物(n=80) * P＜0.05 ** P＜0.01 （塞来昔布 ：术前1小时400mg，术后按需200mg） + + 妙手仁心 妙手：成功的手术 仁心：无痛的康复 谢谢！周末愉快！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 阿片类药物的主要副作用为…..，其中呼吸抑制是临床最危险，而且又可能会发生的问题。另外，镇静作用也是骨科手术后不愿看到的，医生总是希望患者能够清醒，而不是昏昏睡去的样子。因为 “昏睡，不清醒” 容易被误认为是手术并发症导致的。再一个问题，阿片类药物对运动性疼痛疗效有限。 * COX-2抑制剂在中枢将这条曲线拉回来，提高痛阈！减弱痛觉敏感。 * 这张图，示意了西乐葆的止痛机理。首先，也是最主要的，是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，从而消炎镇痛。另外，新研究显示，手术等创伤能够在2－6个小时后，使中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，从而导致痛觉超敏，痛阈降低。而西乐葆在中枢也可抑制COX-2，从而抑制痛觉超敏，提高痛阈。从而使患者对疼痛的感受减少。 * Ekman研究中，术后24小时阿片类总用量西乐葆?+阿片类药物组显著低于安慰剂+阿片类药物组。 每片阿片类药物含有：重酒石酸二氢可待因酮 5 mg，对乙酰氨基酚500mg * Malan等人的一项随机、双盲、安慰剂平行对照研究中，以全髋关节置换术患者为研究对象，术后首次需要镇痛时服用选择性COX-2抑制剂（帕瑞昔布）40mg×3次，Q12小时。结果显示：COX-2抑制剂+阿片类药物组的发热、呕吐的发生率显著低于安慰剂+阿片类药物组。 安慰剂+阿片类药物组发热的发生率接近于COX-2抑制剂+阿片类药物组的5倍。 * 传统NASID可以降低血小板聚集，增加围手术期出血的危险。而塞来昔布选择性抑制COX-2，因此不影响血小板聚集。有研究显示，即使塞来昔布的用达到600 mg，2次/日，血小板聚集和出血时间均与安慰剂无显著差异。 在Reuben等的研究中，塞来昔布组和安慰剂组患者术中失血量无差异，表明术前和术后给予塞来昔布不会增加脊柱融合术围手术期出血的发生率，研究期间也未出现其他术后并发症，如伤口血肿或开裂、胃十二指肠穿孔、溃疡或出血等。 * 由于NSAID会影响骨愈合，所以对COX－2抑制剂是否会影响骨愈合是医生关心的重要问题。 Reuben等的研究证实，在术后第1年随访时，塞来昔布组和安慰剂组患者的骨不连接率无明显差异 (7.2%对10%，P0.05?)。在脊柱融合术围手术期，按照治疗急性疼痛的推荐剂量使用塞来昔布，连续给药5天并没有明显增加骨不连接的发生率。因此，短期使用塞来昔布对1年时的骨愈合率不会造成影响。 * Ekman等在美国进行的多中心随机、双