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亲近母语种子教师申报表(详细) 姓 名 性 别 出生年月 一寸照片 行政职务 执教年级 电 话 Q Q 最后学历学位 工作单位 E-mail 通讯地址 邮编 工作经历 所在单位 从事职务 起止日期 亲近母语实验/儿童阅读实践 □无 □有（□1-2年 □3-4年 □5年及以上） 儿童阅读实践记录 （可多选） □无 □教学叙事 □教学设计 □教学视频 曾获奖励 （观摩课或教学示范课获奖情况） 获奖名称 授予单位 获奖时间 发表论文情况 论文题目 发表期刊（期刊级别） 发表时间 参与培训情况 （优先填写亲近母语师训活动） 培训名称 起讫时间 所获证书 单 位 推 荐 意 见 （盖章） 年 月 日 审 批 意 见 （盖章） 年 月 日 声明及约定事项： 1、申报者认同亲近母语理念，有志于儿童阅读推广； 2、申报者保证所填内容属实，如有违规现象，将取消其入选资格； 3、本活动解释权归亲近母语研究院所有。