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公路水运工程监理企业资质申请表 申请企业＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公章） 申请内容＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现有资质＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申报日期： 年 月 日 企业法定代表人声明 本人 本人 （法定代表人）声明： 本企业此次填报的《水运工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的。资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 监理企业概况表 企 业 名 称 企业注册地址 邮 政 编 码 电 话 企 业 类 型 传真号码 注 册 资 金 行政主管部门 营业执照字号 法定代表人 企 业 人 员 概 况 人员总数 高级工程师 人数 高、中级经济师、会计师人数 工程师 企业法定代表人、企业负责人和技术负责人 姓 名 性 别 出生年月 职务 职称 专业 从事专 业年限 企业负责人和技术负责人情况表 姓 名 性别 出生年月 （照片） 学 习 从事专业 从事公路或水运工程建设年限 学 位 职称 职 务 监理工程师证书 （编号和专业） 工 作 简 历 何年何月在何单位担任何职务 监 理 工 作 业 绩 填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任职务 本人签字： 人事部门（公章） 主要监理人员情况表 姓 名 性别 出生年月 从事监理工作年限 工 作 简 历 何年何月在何单位担任何职务 监 理 工 作 业 绩 填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任职务 本人签字： 人事部门（公章） 注：此表由监理企业中具有公路工程一类、二类、三类或水运工程大型、中型、小型监理工程业绩的人员填写，专项监理资质企业类推。 企业监理人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 从事专业 及年限 监理工程师证书编号及专业 人事关系类别 现劳动合同年限 在本企业工作年限 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：1、人事关系类别指：单位调动函、劳动合同、临时聘用合同。 2、此表只填写中级技术职称及以上的监理人员。 企业管理人员一览表 序号 姓 名 性别 年龄 职 务 职 称 资格证书名称、编号及专业 1 2 3 注：此表只填写企业经营、财务等内部管理人员。 企业试验检测设备一览表 序号 设备名称 规模型号 数量 生产厂家及年月 设备净值 1 2 3 主要监理工程业绩一览表 序号 项目名称 建设规模（平方米） 项目总投资（万元） 受监的建安工程费（万元） 监理服务费（万元） 监理起止日期 监理业务工程等级 现场监理机构负责人 监理人员配备数量 1 2 3 省级交通部门审核意见 省级交通质量监督机构意见 （公章） 年 月 日 省级交通主管部门意见 （公章） 年 月 日 注：此表由省级交通部门填写后直接报交通部 许可部门意见 评 审 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 许 可 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 表2.1： 主要监理人员工程业绩一览表 序号 姓名 性别 年龄 岗位 职称 监理工程师 证书编号 从业登记 时间 主要水运工程建设业绩、时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 省级质监机构意见： 表2.2： 证明材料分类索引表 序号 名称 内容 页码 备注 ? 营业执照 ? ? ? ? 名称预登记证明 ? ? ? ? 验资报告 ? ? ? ? 企业章程 ? ? ? ? 企业制度 ? ? ? ? 设备证明 ? ? ? ? 单位业绩 （工程项目1） ? ? ? （工程项目2） ? ? ? （工程项目3） ? ? ? …… ? ? 主要监理人员证明材料、中级职称以上专业技术人员证明材料索引 序号 姓名 证明材料名称 页码 备注 ? ? 监理工程师资格证书 ? ? 技术职称证书 ? ? 人员劳动关系证明 ? ? 业绩证明 （工程项目1） ? ? （工程项目2） ? ? …… ? ? ? ? 监理工程师