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人类辅助生殖技术许可申请表格 人 类 辅 助 生 殖 技 术 申 请 书 申请单位 × × 医院 主管部门 × ×市卫生局 申请日期 年 月 日 卫生部科技教育司 二○○一年五月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式15份，复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 与人类精子库的供精意向书 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） 申请单位 名 称 × × 医院 性 质 综合性医院（ √）专科医院（ ）其它： 单位地址 × ×市× ×区