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大家好 急性心肌梗死 Acute myocardia infarction（AMI） 心内科教学查房 1.掌握急性心肌梗死的临床表现。 2.掌握急性心肌梗死的诊断。 3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。 4.培养同学们的临床诊断思路。 。 讲授目的和要求 病例汇报 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 体格检查 辅助检查 心电图 心肌坏死标志物:TNI(+) 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前间壁心肌梗死 　　　急性下壁心肌梗死 　　　　　心功能Ⅰ级（Killip分级) 治疗 一般治疗 溶栓 抗凝抗血小板 积极处理并发症 诊断思路 典型临床表现 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 急性心肌梗死 Acute myocardia infarction（AMI） 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI） 定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死 病因和发病机制 一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 破裂的斑块 二 诱因 6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ） 病 理 病理演变 心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗 ） 分 类 旧分类：Q波性和非Q波性 新分类：STEMI和NSTEMI 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。 泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克 病理生理 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿 临床表现 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 心电图表现 ST段抬高的传统标准 V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv ST段抬高的新标准 V1-V3ST段抬高≥0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。 心电图表现 ST段抬高 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图 心电图表现 病理性Q波传统标准 时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波 病理性Q波新标准 时限≥30ms 振幅≥1mm 病理性Q波 T波倒置 定位诊断 定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R 一般化验检查