冠脉微创治疗技高级培训班学员申请表.docVIP

冠脉微创治疗技术高级培训班学员申请表 此表由申请人员填写，并提供给卫生部国际交流中心广东省人民医院心血管微创技术培训基地。递交此申请表的同时，表明申请人愿意参加该培训班并遵守该项目所规定的相应规则、标准和纪律。在相应选项前的“□”划“√”（注：每医院申请者限1人）。 1.姓名 1.1所在科室 1.2职务/职称 1.3办公电话 1.4传 真 1.5手 机 1.6电子邮件 2.所在单位名称 2.1地 址 2.2邮政编码 3.教育背景 4.从事工作简介 5.研究成果简介 6.著作（最重要的三项） 7. 连续在心内科工作3年以上 □ 是 □ 否 8. 医院冠脉造影检查至少每年200例以上 □ 是 □ 否 9. 所在医院近期每年作经皮冠脉介入治疗手术在75例以上 □ 是 □ 否 10.作为术者实际开展冠脉造影检查数量每年在50例以上 □ 是 □ 否 11.作为术者独立操作经皮冠脉介入治疗手术每年50例以上 □ 是 □ 否 12.所在单位意见：是否同意申请人参加冠脉微创治疗技术培训班。 □ 是 □ 否 13.所在单位意见：是否同意邀请项目专家来本院现场指导申请人的临床操作。□ 是 □ 否 日期: 2006 年 月 日 填表人及电话： _________ _____________ 申请人签字：_____________ 联系人及电话： ____________________________ 科主任签字: _______________________________ 医院主管领导签名: __________________ 医务处公章：