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急性心肌梗死 Quintessence11 一、定义 二、病因 三、病理生理特征 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、康复和二级预防 九、预后问题 急性心肌梗死  Acute myocarction infarction ，AMI 一、定义 急性心肌梗死是指持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。临床上常表现为严重而持久的胸骨后疼痛，急性循环功能障碍（休克、心力衰竭）、心律失常及相应的心肌酶学改变和心电图呈进行性衍变。 二、病因 冠状动脉粥样硬化（95%） 风湿性心脏病 主动脉夹层 主动脉炎 梅毒性心脏病 三、病理生理特征 冠脉粥样硬化 四、临床表现 临床表现有无与梗死的面积、大小、部位及治疗时间早晚有关系。 症状：疼痛，但有15—20%的老年人无疼痛症状。 体征：心律失常、心力衰竭、心脏杂音 。 实验室检查： 心肌酶学—时间性变化； 肌钙蛋白检查。 心电图检查： 特征： ①、缺血型T波改变 ②、损伤型S—T段移位 ③、坏死型Q波形成 定位： 梗死部位 心电图特征导联 梗死相应动脉 前间壁 V1、V2、V3 左前降支的室间隔支 广泛前壁 V1—V6 左主干或左前降支和左回旋支 高侧壁 V6、I、avl 左回旋支 后壁 V7、V8、V9 左回旋支或右冠脉 下壁 Ⅱ、Ⅲ、avF 左回旋支和右冠脉支 右室 V3R、V4R、V5R 右冠脉支及左回旋支 心脏彩色B超检查： 有无节段性运动障碍，有无肌断裂和穿孔，心脏原发病诊断，更重要的是心脏射血分数和心功能检查。 五、诊断及鉴别诊断 诊断依据： ⑴、临床表现 ⑵、心电图衍变 ⑶、心肌酶学 三项中任意两项即可确诊。 对于临床症状不典型，特别是老年人，我们要动态观察心电图和心肌酶学的改变，这一点很重要。 鉴别诊断： 主要是胸痛的鉴别，与： ①不稳定型心绞痛 ②主动脉夹层 ③急性心包炎 ④急性肺心病 六、并发症 ⑴、心力衰竭 ⑵、心律失常 ⑶、心源性休克 ⑷、机械性损伤并发症： 心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌裂断、室壁瘤形成。 ⑸其它并发症：梗死扩展、再扩展、梗死后综合征。 七、治疗 目标：缩小梗死心肌面积，防治并发症，降低近期和远期死亡率。 必要的院前急救，迅速有效的ICU监护，及时的溶栓治疗使梗死相关动脉血供得到恢复，受累心肌得到再灌注，这是治疗的关键。具体如下： （1）、氧疗； （2）、镇静止痛； （3）静脉输液通道建立； （4）、卧床休息和饮食调理； （5）、限制心肌梗死发展的药物： ①、硝酸酯类； ②、β受体阻滞剂：负性肌力、负性频率、负性传导，血管平滑肌的负性作用。 ③、钙拮抗剂； ④、ACEI类。 （6）、心肌再灌注治疗 ①、溶栓治疗 ②、PTCA术 ③、冠脉搭桥手术 溶栓治疗适应症： ①、持续胸痛半个小时，含硝酸甘油不能缓解。 ②、心电图：ST段抬高≥0、1mv（两个肢导联）或≥0、2mv（两个胸导联）。 ③、发病时间在0—12小时内。 ④、年龄＜70岁。 ⑤、血压低于180／110mmHg。 ⑥、告知病人家属征得同意。 禁忌症： ①、近2周有活动性出血、手术史； ②、重度高血压；或可疑主动脉夹层； ③、有脑卒中或半年内有脑梗死病史； ④、妊娠； ⑤、糖尿病合并视网膜病变； ⑥、严重肝、肾功能不全； ⑦、血液系统疾病或恶性肿瘤。 具体药物： ①、尿激酶：150万U—200万U静滴； ②、组织纤溶酶原激化剂t—PA：10mg／支。溶栓后冠脉再造的指征： 1、? 直接指征：冠脉造影TIMI分级0—3级 2、? 间接指征： ①、血清酶峰提前，大部分在14小时内； ②、心电图抬高的ST段下降50%； ③、2小时胸痛缓解； ④、出现再灌注心律失常。 溶栓病人监测内容： ①、血常规 APTT 1、5—2、0倍 ②、出血、再灌注心律失常 溶栓后12小时要应用抗凝剂，主要是低分子肝素的应用。 七、并发症的治疗 八、急性心肌梗死的康复和二级预防 康复活动必须按病情危险分组实施。 低危组： （1）、住院时无其它并发症 （2）、射血分数＞50% （3）、无严重室性心律失常； 中危组： （1）、心电图ST段抬高或下降≥2mm； (2)、射血分数EF在35%—49%； （3