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江苏省机动车维修费用结算清单 （计算机打印版格式） 编号： 托修方 单位名称 (车主姓名) 送修人 车牌号码 厂牌型号 维修类别 进厂日期 合同编号 工单号码 出厂里程表读数 km 合格证号 联系电话 承修方 单位名称 联系电话 单位地址 E-mail: 开户银行 帐号 第 第 联 联 表一 维修费用结算表（维修费用=维修诊断费+检测费+材料费+工时费+加工费+其他费用） 序号 名 称 金 额（元） 备 注 1 维修诊断费 2 检测费 3 材料费 4 工时费 5 加工费 6 其他费用 7 合计金额 实收金额大写（元）： 表二 维修诊断费 序号 维修诊断项目 金 额（元） 备注 1 2 … 维修诊断费合计金额（元）： 表三 检测费 序号 检测项目 金 额（元） 备注 1 2 … 检测费合计金额（元）： 表四 材料费 序号 材料名称 厂牌规格 单位 数量 单价（元） 金额（元） 备注 1 2 … 托修方自备配件： 材料费合计金额（元）： 表五 工时费 工时单价： 元/工时 序号 维修项目 结算工时 金 额（元） 备 注 1 2 … 合计工时： 第联联 第 联 联 表六 加工费 序号 加工项目 金额（元） 备注 1 2 … 加工费合计金额（元）： 表七 其他费用 序号 费用项目 金 额（元） 备注 1 2 … 其他费用合计金额（元）： 1、是否有托修人支付费用更换的旧配件： □ 旧配件已确认，并由托修方回收 □ 旧配件已确认，托修方声明放弃 □无旧配件 2、结算清单项目及应付金额经双方核实，客户签字后生效。 客户签字 ： 结算员签章： 承修方（盖章） 日期： 年 月 日