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亳州市社会保障卡数据采集表 登记表编号 个人编号 所属市县区 单位（村/社区）编号 单位（村委/社区）名称 申请人基本资料 资料更正栏 *姓 名 姓名扩展 *性 别 □ 照片正确 *证件类型 □居民身份证 □护照 □户口本 □无照片或照片不正确则自行粘贴纸质照片在上方制定位置 *证件号码 *民 族 以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务) 注明“*”的栏位为必填项，其他为选填项。 籍 贯 省 市（县） 国 籍 发证机关 *证件有效期 年 月 日 *户籍所在地 *联系方式 固定电话： 手机号码： *联系地址 □住宅地址: □单位地址: *参保类型 城镇职工（　养老 　医疗 　工伤　失业 　生育） 　居民医疗 　新农保 *工种特长 本表采集和填写的内容已经本人核对，正确无误，所提供的身份证明材料真实有效，如有虚假由本人负责。