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PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT - 1 - 附表1-1 商丘市综合实践活动优秀成果申请表 成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期 商 丘 市 教 育 局 制 成果名称 成果类型 □研究性学习 □社会实践与社区服务 □技术教育类 （请打“√”） 指导教师 性别 民族 出生年月 指导教师 性别 民族 出生年月 指导教师 性别 民族 出生年月 行政职务 专业技术职务 专职或兼职 工作单位 联系 电话 邮政编码 电子 邮箱 成果完成小组（社团）组长 所在 学校 年级班级 参与人数 小 组 主要 成 员 姓名 性别 出生年月 班级 小组成员分工 申 报 成 果 简 介 包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。 推 荐 意 见 学校推荐意见 盖 章 年 月 日 县（市）区推荐意见 盖 章 年 月 日 评 审 意 见 专家组评审意见 组长签字： 年 月 日 市基础教育教学研究室审批意见 　　　　盖 章 年 月 日 附表1-2 商丘市综合实践活动优秀成果评选推荐汇总表 报送单位： 联系人： 联系电话： 年 月 日 序号 指导教师 学 校 学 段 成果名称 成果类别 姓 名 姓 名 姓 名 注：（1）成果类别分为研究性学习、社区服务与社会实践、技术教育3类；（2）本表由县（市）区和市直学校为单位汇总填写（EXCEL电子表格），加盖公章后上报纸质稿，并发送电子稿至：sqzhsjhd@163.com。 附表2-1 成果申报编号 商丘市校本课程建设优秀成果申请表 成果名称 成果类型 教 材 申报人姓名 所在单位 填表日期 商 丘 市 教 育 局 制 商丘市校本课程建设优秀成果申请表 （教材成果类） 教材名称 科目类别 适用年级 作者信息 主编 姓 名 性别 职称 联系电话 单位名称 副主编 主要作者 著作权人 联系电话 出版信息 出版社 出版年月 开本 字数 页码 著作权人 诚信承诺 1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为。 2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（ ）。（请在括号中填写“同意”或“不同意”） 著作权人签字： 年 月 日 校本 课程 方案 简介 （包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等。可另附页） 教材 内容 简介 （包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、社会评价等。可另附页） 推 荐 意 见 学校推荐意见 盖 章 年 月 日 县（市）区推荐意见 盖 章 年 月 日 评 审 意 见 专家组评审意见 组长签字： 年 月 日 市基础教育教学研究室审批意见 　　　　盖 章 年 月