人工耳蜗救助项定点康复机构申报审批表.docVIP

人工耳蜗救助项目定点康复机构申报审批表 机构注册名称 （盖章） 是否独立 法人 是 □ 否 □ 机构法人 （签字） 组织机构 代码 机构地址 __________省________市_________ 县（区） __________ 邮 编 项目负责人 （签字） 技术职称 联系方式 电话 传真 行政职务 Email 机构成立时间 经费来源 □拨款 □自筹 □其他____ 隶属关系 □残联 □教育 □民政 □卫生 □民办 □其他______________________ 人员 工作人员共（ ）名，其中：行政管理（ ）名，专业人员（ ）名； 1、听力人员（ ）名 （其中：取得国家助听器验配资格 名；取得中聋康小儿听力学认证 名；取得中聋康调机培训认证 名） 2、康复教师（ ）名 （其中持有教师证 名；取得听觉口语法教学培训认证 名） 设备 1、听力设备： 带有声场和视觉强化测试条件的听力计□ 声级计□ 测听玩具□ 2、教学设备： 电化教学设备：计算机□ 投影仪□ 摄像机□ 照相机□ 电视机□ DVD机□ 打印机□ 扫描仪□ 3、玩教具：玩具人均 件/套，图书人均 册 4、评估用具：听觉评估□ 言语评估□ 学习能力及精神行为评估□ 场地 建筑总面积