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年
月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：
自评时间
年
月
日
项目名称及分值
单位工程
建筑
结
总计得分
构
（施工现
面积
（满分
安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机与
塔式起重机与
施工机具
类
场名称
（㎡）
100 分）
（满分 10
（满分 15
（满分 10
（满分 10
（满分 10
（满分 10
（满分 10
施工升降机（满
起重吊装（满
（满分 5
型
分）
分）
分）
分）
分）
分）
分）
分 10 分）
分 10 分）
分）
自评机构自评意见：
建设单位监
监理单位监督检查
督检查意见
建设单位项目负责人：
时间：
意见
单位公章或专用章
时间：
总监理工程师：
自评单位（建
单位公章或专用章
时
施工项目负责人
资格证书
筑施工企业）
间
号码
注： 1、本表应按《建筑施工安全检查标准》
（ JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》
，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
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