现代医学机械通气及气囊的研究轮.docVIP

【关键词】? 机械通气；气囊；管理 近年来，机械通气广泛应用于临床抢救和治疗各种呼吸衰竭并提供麻醉及手术后呼吸支持，是抢救病人生命常见而有效的重要措施，在现代医学中占有重要的地位，但机械通气在给予病人呼吸支持的同时也带来极大的风险［1］，由此引发的并发症不容忽视，所以气道管理格外重要，人工气道的管理包括对气囊的充气、放气以及气囊压力的管理等。气管导管或气管切开套管前端气囊具有密闭气道、防止漏气和误吸的作用，理想的气囊内压力要求阻断气管导管与气管壁间的漏气，又不对气管黏膜的血液循环造成影响［2］。机械通气时气囊充气过多、压力过高，可阻断局部黏膜的血液供应，导致黏膜坏死及气管狭窄、变形，甚至气管食管瘘、溃疡和炎症等并发症［3］；充气不足使导管插入过深或过浅，造成脱出或单侧肺通气［4］,气道漏气造成潮气量损失、误吸等并发症［5］。因此， 合理的气囊管理在临床护理工作中有非常重要的作用［6］。 1? 气管的解剖生理 ??? 气管全长10 cm～14 cm，上连喉头环状软骨，下止于隆突，由10个～20个马蹄形软骨组成。其后壁是肌肉层，由迷走神经末梢支配，有收缩和舒张功能。成人气管内径1.6 cm～2.0 cm，小儿0.6 cm～1.0 cm 2? 气管导管或气管切开套管的气囊种类 ??? 气管导管或气管切开套管的充气气囊设置在导管的前端，有细导管通入其中以作充气或排气用。气囊有多种分类法。其中比较常用的是根据其充气容量和囊内气压，可分为小容量高压气囊和大容量低压气囊两种。小容量高压气囊的容积小，顺应性小，注气后囊内压可迅速增达180 mmHg～250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），防漏性能较佳，但对气管壁的局部可产生较大的压迫，由此可造成局部黏膜坏死、脱落，故今已弃用。大容量低压气囊一般仅能忍受30 mmHg左右的囊内压，故较为安全，为目前通用的类型［8］。现在还有一种特殊的气囊能够防止气体(特别是麻醉期间氧化亚氮)扩散进入其内，升高其囊内压。 　　3? 气囊的管理 3.1? 气囊充气方法 　　3.1.1? 最小阻塞容积法? 　　气囊充气时，应使用10 mL注射器按0.2 mL～0.3 mL为递进单位逐渐充气，把听诊器放到病人的甲状软骨下监听气体泄漏的情况(在正压通气时更为明显)。必须在病程记录中记录气囊充气的量和压力情况，须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。当听不到气体泄漏音时，回抽0.5 mL～1.0 mL气体，直到听到气体泄漏音，然后再缓慢充气，直到气体泄漏音消失。此量作为记录的基准量。如放气囊气后再充气注入原基准量后，而需要加量时，应引起注意，可能有气管软化、扩张的可能，应将气管导管提起或深入1 cm～2 cm，以减轻气囊对局部气管黏膜长时间压迫。同时还要注意气囊漏气的可能。 　　3.1.2? 最小漏气技术? 　　气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于病人气管处，听取漏气音，向气囊内缓慢注气直到听不到漏气音为止，然后从0.1 mL开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，进食时易发生误吸，增加肺内感染的机会，对潮气量有一定影响。 　　3.1.3? 最小闭合技术? 　　气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于病人气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5 mL气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止［9］。此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量［10］。 　　3.1.4? 手指捏感法? 　　用10 mL注射器接气囊外接气囊行充气，用手指感觉气囊内压力，达到适当压力时停止注气。此方法临床上常用，但准确度不高，受个人经验影响较大。 　　3.2? 气囊压力的测定方法? 　　研究表明：当气管导管气囊内压超过2.94 kPa时，气管黏膜血流开始减少，达3.92 kPa时可导致气管黏膜的缺血性损伤；气囊压力以维持在1.96 kPa～2.94 kPa为宜，能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。因此，精确测量气囊压力使其维持在正常范围，对防止气管黏膜受损是至关重要的。但自大容量低压气囊问世以来，人们忽视气囊内压的监测。据报道，英国北部Yorkshire地区ICU75％病人从未检测过其气囊压力。检测过的病人中有62％其气囊内压力超过正常水平［11］，同时国外报道在各种机械通气时气管套管气囊压力过高达45.4％～90.6％［12］。目前，在我国临床上测量气囊压力的方法主要有3种：①大部分的医院对气囊的压力监测通常是凭个人经验（手指捏感法）来确定囊内压的高低。②少数医院使用专用气囊压力监测表，其准确可靠，但其造价较高。③采用普通血压计测量气