心力衰竭与肺水肿重点.pptVIP

心力衰竭与肺水肿Heart failure and pulmonary edema 北京朝阳医院 心脏中心 心力衰竭 目前研究状况简介 定义 心力衰竭的基本病因 原发性心肌病变 1、节段性心肌损害（注意重症爆发性病毒性心肌病，多见于年轻的患者，有类急性冠脉综合征表现） 2、弥漫性心肌损害 3、心肌原发和继发代谢障碍 4、心脏舒张功能障碍 急性心梗病理变化 心力衰竭的基本病因 压力负荷过重 1、高血压、主动脉狭窄 2、肺动脉高压、肺动脉狭窄 容量负荷过重 1、瓣膜反流性疾病 2、心内外分流性疾病 3、全身性疾病 高血压病的病理变化 心血管系统的代偿机能 心脏的代偿机能 血管的代偿机能 发 病 机 理 心肌病变→血液动力学的进行性恶化→ 心排量下降，影响心排量的几个因素： 心肌收缩力 前负荷 后负荷 心率 心力衰竭病理生理机制 血液动力学异常 心脏的泵功能减退 外周循环阻力增高和终末器官异常 神经体液机制 交感神经系统激活 肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激 血管加压素的激活 心肌损害和心室重塑 临床类型 发病情况：急性；慢性 部位：左、右、全心衰 发病机制：收缩功能障碍型、舒张 功能障碍型 心功能分级 主观症状分级 I 级：体力活动不受限制 II 级：体力活动轻度受限 III 级：体力活动明显受限 IV 级：不能从事任何体力活动 心功能分级 客观的评价标准 A 级：无心血管疾病的客观证据 B 级：轻度心血管疾病的客观证据 C 级：中度心血管疾病的客观证据 D 级：重度心血管疾病的客观证据 心功能分级 Killip 分级 I 级：急性心梗无心力衰竭 II 级：轻至中度的心力衰竭，体检时可听到背部下 半肺野有湿性罗音，也可听到第三心音奔马 律，肺罗音在肺门以下 III级：严重心力衰竭肺水肿，湿性罗音在肺门以上 IV级：心源性休克，伴或不伴急性肺水肿 临床表现 左心室衰竭常见症状是呼吸困难 右心室衰竭导致全身静脉压升高和外周水肿 实验室及其他检查 X线 心电图 血气分析 超声心动 放射性核素与磁共振显像 运动耐量和运动耗氧量 创伤性血液动力学检查 慢性心力衰竭的诊断 有明确心脏病史 临床上有心功能不全的症状和体征 实验室检查：左室舒张末压增高，心排量和射血分数降低 X线：肺淤血、静脉压升高等 诊断与鉴别诊断 根据典型的临床症状和体征 与支气管哮喘鉴别 与右室梗塞伴心源性休克鉴别 查体没有肺淤血和体循环淤血征，心源性休克的可能性极小 治疗原则 治疗目的 缓解临床症状和体征 提高运动耐量 防止和逆转心肌损害 降低死亡率和致残率 治疗方法 一般疗法 药物疗法 利尿剂：主要作用是抑制钠水重吸收、减少血容量、减轻肺淤血和减轻心脏前负荷。用药原则：排钾和保钾利尿剂同时合用；注意水电平衡和药物间相互作用；根据肾功能选择用药，关键问题是注意出入量的平衡利尿剂作用和利尿剂作用部位（建议使用不同部位的利尿剂） 治疗方法 血管扩张剂：主要作用是扩张血管、降低外周阻力、降低心脏前后负荷、减少心肌耗氧量、改善心功能。根据病情可分别选用硝普钠、硝酸酯类和转换酶抑制剂等 洋地黄制剂：主要作用是增加心排量，增加心肌收缩力，改善心功能 治疗方法 ACE抑制剂： 治疗原则：全部心力衰竭患者均需应用ACE抑制剂；需无限期的终身服用；剂量从小剂量开始逐步递增到最大耐受量，不按症状的改善决定剂量 治疗方法 ?-受体阻滞剂： 作用机理：1、降低交感神经兴奋性 2、受体密度上调 临床实验：MERIT-HF （倍他乐克） CIBIS II （比索洛尔） US-Carvedilol （卡维的洛） 治疗方法 其他治疗方法：药物包括受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶如氨力农、米力农等。外科手术如左室减容术和心脏移植等；介入治疗如三腔起博器的植入等 。 急性心力衰竭 诊断 临床表现 心源性晕厥 心源性休克 心脏骤停 急性肺水肿 急性心力衰竭 急诊处理原则 心源性晕厥 （见有关章节） 心源性休克的救治（见有关章节） 心脏骤停的抢救 （见有关章节） 急性肺水肿的病理机制 急性肺水肿的急诊处理 坐位或半卧位，同时两腿下垂 鼻导管给氧：6-8L/min=40%的氧浓度 面罩吸氧：5-6L /min=50-60%