临床输血件案例分析.pptVIP

临床输血事件案例分析（一） 海南省血液中心 邢益森 2013年9月17日下午，扬州东方医院 2008年国内四起重大医疗事故 ──其中两例与输血相关 齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案新华社2008年10月15日电 10月8日，孕妇董明霞入住山东省济阳县中医院，9日上午9时多，清宫手术中突发大出血，在准备输血时，发现血型是Rh（-）O型血；11时多董明霞被送至山东大学齐鲁医院，医院向血液中心申请血液，17时20分，4个单位（800毫升）的解冻Rh（-）O型血终于送到医院。但为时已晚。 济阳县中医院副院长陈跃说：“Rh（-）型血不是常规检查项目，医院事先没有做这项检测，也没有准备相应血液。” 山东省血液中心工作人员介绍，9日13点10分，接到齐鲁医院用血申请后，立即把库存4个单位（800毫升）的冰冻Rh（-）O型血解冻后送医院。 　10月9日上午，济南市济阳县仁风镇王让村董明霞在济阳中医院引产后大出血，但由于董明霞是RH阴性O型血，当地医院没有备血难以救治，11点30分左右转院到了山东大学齐鲁医院。 　　由于其属于稀有血型，院方向省血液中心求援。山东省血液中心下午1点15分左右接到齐鲁医院方面有关