胸腔积液的讲义.pptVIP

胸 腔 积 液 [胸水循环机制]  液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。  [病因和发病机制]一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、 胸膜肿瘤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症 [病因和发病机制]四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。 [临床表现]◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。◆结核性胸膜炎常伴有发热。◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见；◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。 [临床表现]◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现；◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。 体征◆少量积液无明显体征◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音◆中至大量胸腔积液◆肺外疾病 [实验室和特殊检查]一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿黑色胸水：曲霉感染黄绿色胸水：类风湿性关节炎 三、pH 结核性胸液pH常7.30；pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30 ；四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。 六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。 九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物 若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。  [影像诊断] 胸腔积液量0.3~0.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。 [超声检查] 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 [治疗] 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸  前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH＜7.2时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染（足量、体温正常后持续用药2周以上，联合抗厌氧菌药）、引流胸腔积液（抽脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）及促使肺复张，恢复肺功能。 谢谢大家！ 以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与原发病外，还与胸水数量及生成速度有关。 Light提出新的鉴别标准： 1、胸水中蛋白 血清中蛋白 2、胸水中LDH 血清中LDH 3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3 此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，血清-胸腔积液清蛋白梯度＜12g/L. ＞0.5 ＞0.6 三、寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。 在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。 ★多见于青壮年 ★胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急 ★结核中毒症状 ★胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞5％，蛋白质多40g/L，ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性（20％） ★胸膜活检阳性（60－80％） ★PPD皮试强阳性 ★老年患者 三、寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effus