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北京中医药大学解决夫妻两地分居申请表 京内申请人信息 姓名 性别 出生日期 所在单位 岗位 岗位级别 学历 学位 获得学位时间 来校工作时间 行政职务 任命时间 职称 聘任时间 结婚日期 联系电话 电子邮箱 常住户口所在地址 （户口本首页地址） 京外配偶信息 姓名 性别 出生日期 身份 干部/工人/农业户口/城镇无业人员 现工作单位 现存档机构 学历 学位 常住户口所在地址 （户口本首页地址） 子女信息 姓名 性别 出生日期 户口拟迁入地址 （户口本首页地址） 本人承诺用于解决夫妻两地分居所提供的材料真实、有效，并承担因提供虚假材料而产生的后果。 本人签字： 年 月 日 申请人所在单位意见 单位负责人签字（盖章）： 年 月 日 人事处审核意见 符合条件 人事处主管领导签字（盖章）： 年 月 日 网上开户 用户名 密码 备注 注:1.附属医院申请者的“申请人所在单位意见”由所在医院的人事处填写;2.此表的格式内容不可擅自修改删减。