安徽教师资格申请人员体检表幼儿园.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT- 6 - 安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园） 姓名 年龄 性别 婚否 民族 相片 籍贯 身份证号 联系电话 既往病史（本人 如实填写） 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 医师意见： 签名： 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 外