合并CKD的2型糖尿病患者如何规范使用口服降糖药.ppt

* * 2012年KDIGO(改善全球肾脏病预后组织) CKD临床实践指南指出，经肾脏排泄的药物，在CKD患者中可能需减少剂量以避免毒性；药物剂量错误在CKD患者中很常见，可能导致肾脏毒性(引发急性肾损伤)或全身毒性。由此可见，临床中务必要重视CKD患者给药剂量错误带来的潜在危害。 * 2012年KDIGO(改善全球肾脏病预后组织) CKD临床实践指南指出，经肾脏排泄的药物，在CKD患者中可能需减少剂量以避免毒性；药物剂量错误在CKD患者中很常见，可能导致肾脏毒性(引发急性肾损伤)或全身毒性。由此可见，临床中务必要重视CKD患者给药剂量错误带来的潜在危害。 * 左边是一项利用加拿大WRHA药房系统的研究，连续监测药剂师处方400张，其中30张处方为肾功能下降的2型糖尿病患者的二甲双胍处方，未调整剂量的处方率达77%。 右边是法国的一项横断面观察性研究，纳入3704例诊断2型糖尿病超过1年、采用药物治疗的患者，其中2472例合并CKD。评估真实临床实践中2型糖尿病合并CKD患者的治疗管理情况。结果显示，在GFR30的重度CKD患者中，仍有66.7%的患者维持原剂量继续使用二甲双胍，12%的患者减少二甲双胍用量，因此，本研究共有78%的4-5期CKD患者继续使用双胍。 这两项研究都表明目前2型糖尿病合并CKD患者的降糖药物使用仍需进一步规范。 * 左边是一项利用加拿大WRHA药房系统的研究，连续监测药剂师处方400张，其中30张处方为肾功能下降的2型糖尿病患者的二甲双胍处方，未调整剂量的处方率达77%。 右边是法国的一项横断面观察性研究，纳入3704例诊断2型糖尿病超过1年、采用药物治疗的患者，其中2472例合并CKD。评估真实临床实践中2型糖尿病合并CKD患者的治疗管理情况。结果显示，在GFR30的重度CKD患者中，仍有66.7%的患者维持原剂量继续使用二甲双胍，12%的患者减少二甲双胍用量，因此，本研究共有78%的4-5期CKD患者继续使用双胍。 这两项研究都表明目前2型糖尿病合并CKD患者的降糖药物使用仍需进一步规范。 * 这项研究分析2005-2010年美国全国医疗保险数据库，抽样调查3300例合并CKD 3-5期的T2DM患者，评估了美国常见口服降糖药治疗是否遵循指南以及与患者临床结果的相关性，其中58%患者用药遵循美国肾脏协会2007年指南，42%患者用药未遵循美国肾脏协会2007年指南：包括使用指南禁用的口服降糖药、指南建议调整剂量而未调整。结果显示，与遵循指南组相比，未遵循指南组重度低血糖风险增加24%，而降糖达标率则降低了30%。由此可见，不遵循指南的危害是重度低血糖增多而降糖达标率降低。 * 接下来我们看一下遵循指南合理用药的重要性。 在美国进行了一项为期12个月的回顾性队列研究，将纳入的患者根据是否遵循2007年肾脏协会指南分为两组，其中遵循指南组就是不使用指南禁用的口服降糖药，并严格根据指南调整剂量；另一组相反，使用指南禁用的口服降糖药；指南建议调整剂量而未调整 。 结果发现与不遵循指南组相比，遵循指南组，低血糖风险降低28%，降糖达标率增加64%。 * 2013年版中国2型糖尿病指南指出：在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展；伴有CKD的糖尿病患者应用口服降糖药治疗时，应注意其肾脏安全性。 * * * * * * * 这张图是中国专家共识中对各种常用口服降糖药在2型糖尿病合并CKD患者中不同CKD分期的用药推荐。由图中可见，瑞格列奈是唯一在T2DM合并CKD患者可全程应用的口服降糖药。 * 2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南也推荐，诺和龙是众多口服降糖药物中唯一能在慢性肾病患者肾功能分级1-5期可全程安全使用的药物。 * 2013年加拿大糖尿病学会指南也同样推荐诺和龙能安全用于慢性肾病患者肾功能分级的各期。 * 该结果显示了肾内科医生对四种口服降糖药物的选择情况，瑞格列奈的处方比例最高，71.7%，其次依次为二甲双胍，DPP-4抑制剂和磺脲类。 * * CKD患者低血糖风险增加的可能原因 降糖药物清除率下降 肾脏糖原异生减少 主要原因1-2： 厌食 营养不良 自主神经病变 感染 透析相关问题 酸中毒影响肝葡萄糖输出 其他原因3： National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. Alsahli M, et al. Mayo Clin Proc. 2014;89(11):1564-1571. 无论是否合并糖尿病， CKD均是低血糖的危险因素 Moen MF, et al.