中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲.pptVIP

结 语 在预防和治疗癌症病人中性粒细胞减少伴感染方面已取得了显著进步。 根据病史、查体、影像学和实验室资料进行特殊病原菌危险度分层。 抗假单胞菌β-内酰胺药物的出现，以及中性粒细胞减少性发热时经验性抗细菌治疗的常规使用，使得细菌感染的死亡率下降。 强力细胞毒性化疗，以及接受异基因干细胞移植，使机会性病毒和真菌感染成为这些病人一个重要的死亡原因。 抗生素耐药性病原菌的日益增加，对临床医生使用抗生素提出了挑战。 * Company name 中性粒细胞缺乏伴发热的处理 7月份小讲课—房淼 主要内容 中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害 肿瘤病人感染风险分级 中性粒细胞缺乏伴发热的处理 发热： 单次口温≥38.3℃或≥38℃超过1小时 中性粒细胞缺乏： ＜500/mcL 或 ＜1,000/mcL并预计在48小时下降至≤500/mcL 一、中性粒细胞缺乏伴发热的定义 亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2005) NCCN癌症相关感染防治指南 粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者 李佩文, 等. 2005;5(11):40-42. Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128-S132. 对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数 0.5 ×109/L 组感染率显著高于中性粒细胞数≥1.0 ×109/L 组 感染率=感染例次数/病人例次数 16.03 (21/131) 29.60 (37/125) 91.82 (146/159) 0 20 40 60 80 100 1.0～ 0.5～ 0～ 中性粒细胞数(×109/L) 感染率(%) 组间比较, P0.05 中性粒细胞缺乏伴感染的特点 病程进展迅速 可突然发生脓毒血症 (Sepsis) 早期感染很难通过临床表现与一般病人区别 因其粒细胞计数减少，严重感染的发病率高 可在获得明显微生物学感染证据前死亡 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. ICU感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低 初始适当抗生素治疗——降低死亡率 P 0.001 P 0.001 医院死亡率 (%) 不适当治疗 适当治疗 52 24 42 18 0 10 20 30 40 50 60 全因死亡率 感染相关死亡率 24 18 二、肿瘤患者感染风险 低危 大多数实体瘤的标准化疗方案 预计中性粒细胞减少小于7天 中危 自体HSCT 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 CLL 嘌呤类似物治疗（如，氟达拉宾，2-CdA） 预计中性粒细胞减少7-10天 高危 异基因HSCT 急性白血病 诱导 巩固 阿仑单抗（CAMPATH）治疗 大剂量皮质激素治疗GVHD 预计中性粒细胞减少大于10天 肿瘤患者感染风险 肿瘤患者感染的易患因素 中性粒细胞减少 肿瘤相关性免疫缺陷 粘膜屏障破坏 脾切除和功能性无脾 糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用 造血干细胞移植 三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价 特殊的病史和体检： 血管穿刺及置管 皮肤 肺和鼻窦 消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠） 会阴/肛周 补充病史信息： 主要合并疾病 最后一次化疗的时间 以前有记录的感染史 最近抗生素治疗/预防 医学史 HIV状态 中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价 接触史： 家中成员有无相似症状 宠物接触史 旅游史 结核暴露史 最近血液制品使用史 实验室/放射学评价： 血常规包括分类，PLT，BUN，肌酐，电解质，LFT 尿液分析 血氧饱和度 有呼吸道症状和体征的病人查胸部X线 血培养×2次（每次2瓶，每瓶至少10ml） 尿培养（有症状时） 特殊部位培养： 腹泻（难辨梭状芽胞菌，肠道病原菌检测） 皮肤（穿刺/活检皮肤病变或伤口） 血管穿刺处皮肤（有炎症时，常规/真菌/分枝杆菌） 病毒培养： 粘膜或皮肤疮疹/溃疡病变 鼻咽部呼吸道病毒（有症状，特别是季节性爆发期间） 中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查 经验性治疗选择应基于