JSPHA患者安全目标评估标准与细则.docVIP

PAGE JSPHA患者安全目标评估标准与细则 江苏省医院协会 二○○九年八月 目 录 最大限度减少诊疗操作错误 健全与完善患者识别制度 严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误 严格执行诊疗常规及操作规程 二、努力提高检查、用药的安全性 1、建立与实施临床实验室等“危急值”报告制 2、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 提高患者用药的安全性 三、严防意外受伤及其他医源性损害 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 严格执行手卫生管理制度 预防医源性损害及其他意外事件的发生 建立患者心理安全沟通与维护机制 四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全 1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制 2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件 3、鼓励患者（家属）参与医疗安全 附件一：手术安全核查表 附件二：手术风险评估表 说明：1、《标准与细则》既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。 2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照《标准与细则》，重视相关资料的收集与提供。 PAGE PAGE 1 JSPHA患者安全目标评估标准与细则 一、最大限度减少诊疗操作错误（160分） 标准要求 实施与评估要点 标准分 得分标准 得分 说明 1 健全与完善患者识别制度 60分 1-1健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用两种或两种以上识别患者的方法。 15 有制度并健全完善得5分 各部门执行制度有记录得8分 识别方法符合要求得2分 1-2建立“腕带识别制度”。（20分） 1-2-1全院对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。 7 对四类患者全部使用腕带识别得7分 1-2-2重症监护病房、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。 7 高危科室全部使用得 7分 1-2-3 腕带式样与打印格式全院统一；字迹工整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识。 3 腕带式样打印格式统一得1分 内容准确字迹工整清晰得1分 24小时贴身标识得1分 1-2-4腕带材质与制作工艺良好；不会损伤患者或易致皮肤过敏；能防水或用酒精等擦拭，字迹不能被洗掉或换掉；不会被调换或丢失。 3 材质良好不损伤病人不过敏得1分 防水或酒精擦拭，字迹牢固得1分 系扣牢固，不易丢失得1分 1-3落实操作前识别。实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院统一规定（记在何处、有何要求等）及时做好记录。 15 实施者亲自沟通得5分 患者及手术或操作部位的最后识别与确认得5分 医院统一规定及时记录得5分 1-4完善关键流程识别措施。（10分） 1-4-1 急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、产房之间，及其与相关医技科室间实行患者信息有效流转与共享，做到病员交接规范，记录完整。 8 交接规范得4分 记录完整得4分 标准要求 实施与评估要点 标准分 得分标准 得分 说明 1-4-2 危重患者由医护人员或经过培训的专门人员陪送、陪检。 2 有专人陪送、陪检并有记录得2分 2 严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误 40分 2-1操作前确认资料、物品齐备，患者准备充分；操作者或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全核查表”（附件一），或有创高危操作安全核查表（由各医院结合本院开展项目，参照附件一统一制订）。 25 物品齐备、准备充分得10分 按要求作标记得10分 按要求填写安全核查表得5分 2-2建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”（附件二），尽力进行风险防范，及时做好与患方的沟通。 15 有制度得5分 按要求评估并填写评估表得5分 及时与患方沟通得5分 3 严格执行诊疗常规及操作规程 60分 3-1认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。对开展各类诊疗操作的人员资质、场地、设备等有明确要求，并能严格执行。 30 落实手术分类管理制度得10分 建立并落实有创诊疗操作准入制度得10分 对开展各类诊疗操作有明确要求，并严格执行得10分 3-2各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，操作人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。 30 有诊疗常规和操作规程得12分 操作人员能够熟知得8分 按规程执行得10分 二、努力提高检查、用药的安全性（350分） 标准要求