肝硬化诊治最新进展.docVIP

PAGE PAGE 7 肝硬化（liver cirrhosis） 一、概述(outline) 定义：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。 肝硬化是我国常见疾病和主要死亡原因之一。 发病年龄：35-48岁（高峰） 男/女：3.6~8：1 二、病因（etiology） 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。 病毒性肝炎：主要以乙型、丙型和丁型病毒重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。 酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）时，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。 胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。 循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可致肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和结缔组织增生，最终变成淤血性（心源性）肝硬化。 工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双氯醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。 代谢障碍：由于遗传或先天性缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝窦状核变性（铜沉积）、血色病（铁质沉着）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症。 营养障碍：慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死、以及降低肝对其他致病因素的抵抗力等。 免疫紊乱：自身免疫性肝炎可发展为肝硬化。 原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化。 血吸虫：长期或反复感染血吸虫病者，虫卵主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物可引起大量结缔组织增生，但再生结节不明显，故称血吸虫性肝纤维化。 三、发病机制（pathogenesis） 肝硬化的演变过程包括4个方面： 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。 残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）。 自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维素，自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成假小叶，这就是肝硬化已经形成的典型形态改变。 由于上述病理改变，造成肝内血循环的紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉、和肝动脉小支三者失去正常关系，并相互出现交通吻合支等，这些严重的肝血循环障碍，不仅是形成门静脉高压的病理基础，且更加重肝细胞的营养障碍，促进肝细胞病变的进一步发展。 近年来对肝纤维化的形成有较为深入的研究。正常时肝的纤维组织形成和降解保持平衡，如果形成增多而降解减少则可导致纤维化。早期的纤维化是可逆的，但到后期有再生结节形成时则不可逆。 肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，在肝受到损伤时，它们会变成纤维细胞，产生胶原合成过多。此外，Kupffer细胞、肝细胞亦有合成胶原的功能。肝纤维化时胶原含量可增加4-7倍。除胶原外，其他细胞外基质，如蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸等亦明显增多。 四、病理（pathology） 大体形态：肝脏变形，早期肿大、晚期明显缩小、质变硬、重量减轻。外观成棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。 组织学：正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。有的假小叶由几个不完整的肝小叶构成，内含二三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉，甚至没有中央静脉；有的假小叶则由再生肝细胞结节构成，肝细胞的排列和血窦的分布极不规则。假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润、以及坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎性细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）。 根据结节形态，肝硬化分3型： 小结节性肝硬化：最常见。结节大小相仿，直径3-5㎜，最大不超过1㎝，纤维间隔较细，假小叶大小亦一致。 大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节粗大，大小不均，直径1-3㎝，最大可达5㎝，结节由多个小叶构成，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等。 大小结节混合性肝硬化：为上述二型的混合型，即肝内同时存在大、小两种病理形态，实际上此型肝硬化亦很常见。 其他病理改变： 肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变 门体侧支循