课件：急性心肌梗死治疗与进展.ppt

DANAMI-2，PRAGUE-2，Air PAMI trial： 心梗后急性期如能在3小时内将患者转运到有介入条件的医院行介入治疗比在无介入条件的医院接受溶栓治疗的预后好。 Prog in Cardiovasc Dis,2003,45:481 介入治疗： 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。对具有高危特征的患者，应积极的进行有创检查，强化抗血小板、抗凝治疗，应用β－受体阻滞剂和他汀类药物。对于低危UAP患者，早期有创策略不一定获益。 ●直接PCI 指直接进行血管成形术和(或)支架植入。 这意味着只有在建立了心脏病介入治疗专科的医院，才可以对急性心肌梗死患者常规进行直接PCI治疗。对于没有条件开展冠状动脉介入治疗的医院，如果需要将患者转院治疗，需对患者当时具体情况进行仔细的个体评估，权衡行机械再灌注的可能益处和承担因转送到最近的导管室途中耽误治疗的风险。 直接PTCA 适应证为： ①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞； ②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克； ③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者； ④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级。 应注意： ①发病12小时内； ②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI； ③要由有经验者施术，以避免延误时机。有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。 ●补救性PCI的概念 指对AMI患者实施药物溶栓90分钟以后仍未出现充分的再通征象时(即溶栓失败时)，立即行PCI以使溶栓后仍然闭塞的梗死相关冠状动脉(1RA)再通，达到挽救心肌、改善梗死区愈合的目的。目前溶栓未达到充分再通指TIMI血流0一2级。  值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗相比，在一些高危亚组病人获益更大，这些高危亚组包括心源性休克，心衰，前壁心梗，高龄患者（75岁），就诊迟，糖尿病，既往有心梗史，既往有搭桥术史的病人。对于溶栓治疗失败的病人，补救性PCI疗效优于保守治疗，循证医学结果显示补救性PCI组2年的生存率显著增高。 这些结果使直接PCI作为AMI的一线治疗策略已被广泛接受。1999年美国ACC/AHA修订的AMI指南中建议可将直接PCI作为溶栓治疗的替代用于AMI的治疗。2004年重新修订，将直接PCI作为治疗AMI的IA类适应症，并将AMI并心源性休克或心衰列为IA类适应症。 阿司匹林 300mg 氯吡格雷300mg + 半量溶栓剂 + 低分子肝素 常规急诊 冠脉造影 （90min内） 完全再通 （TIMI2或3级） 残余狭 窄重 残余狭 窄轻 药物 治疗 择期PCI （出院前） 未通 （TIMI0或1级） 即刻行 PCI术 入院前或入院时 入院后2~3小时内 恢复期 降低死亡率 改善远期 预后 在现实生活中，大部分病人急性心梗发作后，并不是直接到达这一类PCI中心，最初的诊断往往是在救护车上或社区医院里作出的。即使在发达国家，大部分医院也无能力进行PCI，如需进行直接PCI就必须对病人实施转院，这时，转院导致的治疗延迟以及潜在并发症增多的风险，不得不需要慎重考虑。这就是为什么虽然直接PCI效果较溶栓好，但目前大部分病人仍接受溶栓作为再灌注治疗 的手段。 直接PCI虽有时间延搁——高开通率优势 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h TIMI III级 开通率 发病时间 直接PCI 院内溶栓治疗 0% 20% 40% 60% 80% 100% 直接PCI的高开通率优势 溶栓治疗延搁少早期既有开通——时间优势 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h TIMI III级 开通率 发病时间 直接PCI 院内溶栓治疗 0% 20% 40% 60% 80% 100% 溶栓治疗的时间优势 - 30 0 30 60 90 到达急诊室 开始用药 早期 后期 86% 80% 60% 0 20 40 60 80 100 溶栓+PCI 可以结合两者的优势 开通率（%） 溶栓+PCI 直接 PCI 溶栓 JACC 2000; 36: 1489-96 预 防 冠心病及心肌梗死病史 者应预防再次梗死及其他心血 管事件，其措施可归纳为A、B、C、D、E五个面： A、aspirin 抗血小板聚集（ 氯吡