课件：急性肾衰的诊治.ppt

（2）、营养 ARF时保证营养是必需的，蛋白质摄入须保证在(0.5-1g/kg/d)，给予优质蛋白质，每天不应低于1500千卡，以减少酮症发生和内源性蛋白质分解。 高分解代谢性ARF，多主张高热量营养摄入，每日供应30-40kal/kg及蛋白质1-2g/kg，最好消化道摄入（口服或鼻饲）或采取静脉营养疗法。 必需氨基酸与非必需氨基酸比例以3：1为好，应补充乳化脂肪和各种维生素及微量元素，纠正人工营养造成的代谢紊乱 营养疗法的同时需积极给予透析治疗，以保证摄入营养中水和尿素的排泄。 （3）、电解质和酸碱平衡 a. 高钾血症 是少尿期的主要并发症，必须严格限制钾盐摄入和含钾丰富的中草药，避免应用久存库血，纠正代谢或呼吸性酸中毒，对创伤者要彻底清创，去除坏死组织，减少钾的释出。如血钾6.0mmol/L，仅需密切随访，给予钠型或钙型阳离子交换树脂15-30g口服或60g保留灌肠。口服降钾树脂1g能去除钾1mmol。钠型离子交换树脂可使容量负荷增加，胃肠道不适。若患者血钾大于6.5mmol/L，心电图有明显高钾改变，如QRS增宽，应紧急处理，给予10%葡萄糖酸钙10-20毫升静推2分钟以上（必要时重复使用）和/或静脉注射5%碳酸氢钠60-125ml（10-30分钟内），可使血钾下降。碳酸氢盐和胰岛素加高渗葡萄糖可使钾进入细胞内，每3-5g葡萄糖中加1U胰岛素静推或静滴。危重病人应立即透析。 b. 低钠血症 轻度低钠血症，仅需限制进水量，若出现中枢神经系统症状，可用高渗盐水或透析治疗。 c. 低钙血症 无症状时，勿需治疗。纠正酸中毒时应补充钙剂。 d. 高磷血症 饭后服用氢氧化铝30-60毫升，阻止肠道内磷的吸收，禁忌摄入含磷高的食物，包括鸡、鱼、猪肝、黑木耳等。 e. 高镁血症 治疗与高钾血症相同，危急时使用葡萄糖酸钙。 f. 代谢性酸中毒 血清碳酸氢盐浓度低于15mmol/L或pH7.25-7.30给予5%NaHCO360-100毫升静注，纠正碳酸氢盐达17mmol/L为宜。过多的碱性药物可致抽搐和肺水肿，经补碱后酸中毒不易纠正者进行透析治疗。 (4)、 高血压和心力衰竭 少尿期因尿少使血容量过多，加上血管痉挛引起高血压，甚而发生高血压脑病。降压药物多选用b-受体阻滞剂加血管扩张剂和血管紧张素转换酶抑制剂，后者可引起GFR下降和高钾，应谨慎使用，同时限制钠、水摄入。急性左心衰时，洋地黄制剂慎用，维持量减少3/5。透析可迅速祛除体内过多水分，为最有效的治疗方法。 （5）、感染 继发感染为ARF死亡的主要原因之一，祛除局部或深部感染病灶尤为重要。尽量选择无肾毒性的抗生素，并根据药物在体内清除速度决定首剂药物的剂量、给药间隔和维持剂量。 （6）、消化道出血 早期透析和预防性使用组胺H2受体阻滞剂，消化道出血较为少见。一般多用雷尼替丁或奥美拉唑，口服。 （7）、透析治疗 经保守治疗不能改善症状，表现为下列情形之一者，需选择透析治疗：?血尿素氮30mmol/L，血肌酐500umol/L，或有高分解代谢状态，血尿素氮每天上升10.7mmol/L(30mg/dl)，血肌酐每日增加176umol/L；?高钾血症：经内科处理血钾仍6.5mmol/L；?严重代谢性酸中毒：碳酸氢盐小于15mmol/L，补碱不易纠正者；?水钠潴留：难治性高血压、充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。 a. 血液净化 高分解型ARF合并多脏器衰竭、严重高血钾和代谢性酸中毒以及近期腹部手术或呼吸困难者，以血液透析为宜，多采用锁骨下静脉或股静脉插管，一般选择隔日透析，每次4小时，其有利于迅速清除体内过多的氮质代谢产物，对防止严重并发症的发生起着重要作用。连续性动静脉血液滤过（CAVH）或CVVH（持续性静静脉血液滤过）在治疗ARF中，对心血管系统不稳定（心衰、低血压）、多脏器衰竭、创伤后ARF及严重高分解代谢需用全静脉营养，具有其独特的优点，达到既清除水分，保证足够热卡，又能清除一定量的氮质，使机体内环境稳定，其已成为ARF治疗的主要方法之一。 b. 腹膜透析 对活动性出血、创伤、血管通路建立困难或老年、心血管功能不稳定以及儿童病例多选用腹膜透析。 血液净化 血透（HD）是最基本最重要的治疗 ARF每周三次，每次4-5小时 但出血、低血压、休克患者使用受限 血液透析指征 血钾＞6.5mmol/L 血BUN＞28.7mmol/L或血Scr ＞530.4μmol/L 体液过多，如静脉压明显增高，心衰、肺水肿 严重代酸血HCO3￣＜13 （mmol/L） 高分解代谢 每日血BUN升高 8.9-35.7（mmol/L） 每日血Scr升高 ＞176.8 (μmol/L) 每日