课件：类风湿关节炎2016.4.29.ppt

二、药物治疗 RA的药物治疗有五大类： 1.NSAIDs：非甾体抗炎药，阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、双氯灭痛、罗非昔布、美洛昔康、尼美舒利等。 2.DMARD：改变病情抗风湿药，甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、氯喹、金制剂、硫唑嘌呤、环孢素等。 3.GC：糖皮质激素，醋酸泼尼松、甲泼尼松龙、曲安奈德等。 4.植物药：雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙等。 5.生物制剂：TNF-α、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体等。 二、药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)； 不能更改病程和预防关节破坏 。 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等。 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs。 DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。 如患者对MTX不能耐受，可改用或联合来氟米特或使用其他DMARDs。甲氨蝶呤口服为主，也可静脉注射或肌注。 （二）改变病情抗风湿药(DMARDs) 药物 起效时 间 ( 个月 ) 常用剂 量 ( mg ) 给药 途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1 - 2 7.5 ~ 15 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命） 柳氮磺吡啶 1 - 2 1000 2~3 次 / 日 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道 不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1 - 2 10~20 1 次 / 日 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升 高，脱发、皮疹 氯喹 2 - 4 250 1 次 / 日 口服 头晕、头痛、皮疹、 视网膜毒 性、心肌损害，禁用于窦房结 功能不全，传导阻滞者 常用于RA的DMARDs 啶 常用于 RA 的 DMARDs 药物 起效 时间 ( 个月 ) 常用剂量 ( mg ) 给药 途径 毒性反应 羟氯喹 2 - 4 200 1~2 次 / 日 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网 膜毒性，禁用于窦房结功能 不全，传导阻滞者 金诺芬 4 - 6 3 1 ~2 次 / 日 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑 制、血小板减少、蛋白尿， 但发生率低，腹泻常见。 硫唑嘌呤 2 - 3 50 ~ 150 1 次 / 日 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早 期流感样症状（如发热、胃 肠道症状、肝功能异常） 青霉胺 3 - 6 250~750 1 次 / 日 口 服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、 蛋白尿、骨髓抑制、偶有严 重自身免疫病 强大抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用； 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作。 GC治疗RA的原则：小剂量，短疗程。使用GC必须同时服用DMARDs。应同时使用维生素D和钙剂，关节内注射1年不超过3次。 不良反应：并发或加重感染、高血压、高血糖、向心性肥胖、加重消化性溃疡、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、失眠、诱发癫痫、痤疮、加重精神症状等。 （三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC) 1.雷公藤总甙（最为常用） 雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝损伤。 2.白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等。 （四）植物药 1.生物制剂靶向治疗(目前发展最快的治疗) 抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α） （1） infliximab 是TNF-α的单克隆抗体 （2）etanercept(益赛普) 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白 ,适合于中度及重度活动性类风湿关节炎，孕妇禁用?哺乳期妇女禁用?老人慎用，25mg,皮下注射，每周两次。 IL-6拮抗剂。 2.自体外周血干细胞移植 其他治疗 外科疗法 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合