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慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure，CRF 概念 各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物潴留，水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为特征的一组综合征 是各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归 分期 肾功能不全代偿期： GFR↓至50%~80%，SCr正常，临床常无症状 氮质血症期：GFR↓至25%~50%，SCr↑445 μmol/L，可有轻度贫血、夜尿增多，无明显尿毒症症状 肾衰竭期：尿毒症早期，GFR↓至10%~25%，SCr↑↑(445μmol/L)，明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒等，程度不等的临床症状 肾衰竭终末期：尿毒症期， GFR10ml/min，SCr800μmol/L，各种尿毒症症状：明显贫血、消化系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱等 分期 我国和K/DOQI分期比较 病因 原发性肾脏疾病：肾小球疾病、慢性肾盂肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传性肾病、多囊肾等 继发性肾脏病变：SLE、DN、高血压肾小动脉硬化、感染性肾损害、各种药物和重金属所致肾病等 尿路梗阻性肾病：尿路结石，神经性膀胱、前列腺肥大等 常见病因： 国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等 我国：原发性肾小球疾病、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、狼疮性肾炎等 发病机制 一、肾功能进行性恶化的机制 肾小球高滤过 肾小球基底膜通透性改变 血压增高 脂质代谢紊乱 肾小管间质损伤 肾小球高滤过 各种原因导致肾单位?，残余肾单位代偿地发生肾小球毛细血管的“三高”状态，引起： 肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而硬化 肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，损害肾小球，促进硬化 肾小球通透性增加，蛋白尿增加，损伤肾小管间质 肾小球基底膜通透性改变 肾小球基底膜通透性? ?尿蛋白排泄?，导致： 蛋白质沉积于系膜区?系膜细胞负荷? ?系膜基质过度增生? 肾小球硬化 肾小球上皮损伤，足突融合? 抑制上皮细胞肝素样因子释放? 对系膜细胞增殖的抑制作用? 大量大、中分子蛋白进入肾小管? 在远端小管形成管型 ? 小管内压力?? 小管基膜破裂 小管内粘蛋白进入肾间质? 启动间质内炎症反应? 细胞增殖? 肾单位功能受损和肾小球硬化 血压增高 系统血压? ? 肾小球入球小动脉阻力? ? 肾小球毛细血管压力? ? 肾小球硬化 脂质代谢紊乱 脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞? 系膜细胞增殖，基质增多? 肾小球硬化 脂质使单核巨噬细胞在系膜区沉积? 吞噬脂质后成为泡沫细胞? 释放细胞因子和炎性介质? 肾小球硬化 肾小管间质损伤 残余肾单位肾小管高代谢?小管间质损伤，导致： 肾小管阻力?? 形成无小管肾小球? 肾小球萎缩 血管床? ?肾小球毛细血管压力? ? 肾小球硬化 肾小管上皮分泌细胞因子? (TGF-β,PDGF,IGF, TNF等) ? 肾小球硬化 肾脏正常渗透梯度丧失?肾小管内滤液回吸收?? 肾小管内水、钠? ?GFR代偿性? ?肾功能恶化 发病机制 二、尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素 营养与代谢失调 矫枉失衡学说 内分泌异常 尿毒症毒素 蛋白质代谢产物：如胍类、尿素等 细菌代谢产物：肠道细菌合成，如酚类、胺类和吲哚 中分子物质：如甲状旁腺素、多肽等 其他：血清钒、砷、铝升高，锌缺乏，及某些大分子物质 矫枉失衡学说： GFR?? 体内代谢失衡? 机体作相应调整(矫枉) ? 调整过程中发生新的失衡 例： GFR?? 血磷↑、血钙? ?甲状旁腺分泌PTH ? ?促进肾排磷，高磷血症有所改善 甲旁亢产生溶骨作用，引起纤维性骨炎及神经系统毒性作用等，给人体造成新的损害 营养与代谢失调 蛋白质降解?，合成?，摄入不足及胃肠功能障碍 ? 营养不良 体内免疫球蛋白? ? 易并发感染 内分泌异常 贫血——EPO? 肾性骨病——1,25(OH)2D3和PTH 糖耐量降低——胰岛素抵抗 临床表现 病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各种代谢紊乱，构成尿毒症的临床表现。 各系统症状 水、电解质和酸碱平衡紊乱 一、各系统症状： （一）消化系统：是慢肾衰患者最早和最常出现的症状 初起以食欲不振为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，口气有尿味 患者常因厌食而致热量摄入不足，体重下降 消化性溃疡发生率较高，可出现消化道出血，多由胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致 （二）心血管系统： 1、动脉粥样硬化：与高血压、高同型半胱氨酸血症、脂代谢紊乱、PTH↑等有关，表现冠状动脉、脑动脉、全身动脉粥样硬化 2、高血压：与水钠潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌减少等有关 长期高血压? 心室肥厚、心脏扩大、心律紊乱和心功能不全 高血压使残余肾单