急性胰腺炎诊治.pptxVIP

急性胰腺炎的诊治进展 Management of Acute Pancreatitis;急性胰腺炎的临床困惑;1.“IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis ” 国际胰腺病学联合会（2002 年德国海德堡） 2.“ Guidelines for the management of acute pancreatitis” 世界胃肠病大会颁布 (2002 年,泰国曼谷) ;1.《重症急性胰腺炎诊治草案》 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 2000 年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会 张圣道执笔 2.《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 2003 年在上海召开的全国胰腺疾病学术大会 (王兴鹏、许国铭、袁耀宗、李兆申整理);轻症急性胰腺炎（MAP) 具备AP 的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson 评分 3 ,或APACHE Ⅱ评分 8 . 重症AP(SAP) 具备AP 的临床表现和生化改变,且具下列之一者: (1)局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿) ; (2)器官衰竭; (3)Ranson 评分≥3 ;APACHEⅡ评分≥8 ;;严重程度评估;APACHEⅡ＝A+B+C;入院时①年龄＞55岁；②WBC＞16×109/L；③血糖＞11mmol/L；④LDH＞350U/L；⑤AST＞250U/L 入院48h内①HCT下降10个百分点；②BUN升高＞18mmol/L；③PaO2＜8.0kPa；④碱缺失＞5mmol/L；⑤血清钙＜2.0mmol/L；⑥估计液体丢失＞6L ;; ??????影 像 所 见?????????????????????????? 积分;;　 急性反应期　 自发病至2 周左右,常可有休克、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症。 全身感染期　 2 周～2 个月左右,以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。 残余感染期　 时间为2～3 个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘;非手术治疗　治疗重点是加强监护治疗,纠正血液动力学异常、营养支持、防治休克、肺水肿、ARDS、急性 肾功能障碍及脑病等严重并发症。 抗休克治疗,维持水、电解质平衡。 预防性抗生素主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位,应采用能通过血胰屏障的抗生素,如:亚胺培南、喹诺酮类、头孢他啶、甲硝唑等。 镇静、解痉、止痛处???。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 营养支持; 在非手术治疗过程中,若怀疑有感染时,则CT引导下细针穿刺术(FNA) ,判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。 对临床上体温≥38 ℃,白细胞≥20 ×109/ L 和腹膜刺激征范围≥2 个象限者,或CT 上出现气泡征,或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者,均可判为坏死感染。;凡证实有感染者,且正规的非手术治疗已超过24h 病情仍无好转,则应立即转手术治疗;若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时,则应加强治疗24h ,病情继续恶化者应行手术治疗。;;全身感染期的治疗原则;残余感染期的治疗原则;胰腺假性囊肿　 囊肿小于6cm ,无症状,不作处理,随访观察;若出现压迫症状,或体积增大可先行经皮穿刺引流术; 若继发感染则需行外引流术; 囊肿大于6cm ,作B 超、CT、MRI 检查证实确实无感染坏死组织者,可作经皮穿刺引流术。 囊肿经过3 个月仍不吸收者, 行ERCP 检查,明确假性囊肿与主胰管的关系。作内引流术（开腹或腹腔镜和内镜下胃、空肠囊肿内引流、内镜破裂胰管支架置入）;胰腺脓肿　 胰腺及胰外侵犯区经临床及CT 证实确有脓肿形成者,手术同假性囊肿，但是多用外引流。 小肠外瘘　 十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低压负引流,有自愈的可能。;结肠瘘 宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染,后期行结肠造瘘还纳;腹腔内大出血; 就紧急止血而言,最有效的方法是经皮出血动脉栓塞术(PAE) 。近期成功率为67 %～100 % ,而近半数病人可能发生再出血,总体病死率为19 % 。 PAE对假性胰腺囊肿内动脉瘤破裂出血的成功率高,部分病例可达到永久性止血的目的。PAE 对于感染性动脉瘤止血效果差,多数病例即使是临时止血后在短期内也可能再出血;对于PAE 止血失败或止血后复发出血者,手术止血是必要的。缝扎止血是最常用且较易成功的方法,但缝扎一定是在未受感染或腐蚀的血管,甚至是出血血管主干起始部如脾动脉乃至腹腔干;抗胰腺