强直性脊柱炎的目标治疗.pptxVIP

强直性脊柱炎的目标治疗;强直性脊柱炎（AS）是一种累及脊柱和骶髂关节为特征的慢性进行性炎症疾病。如果及时诊断及合理治疗，多数患者的预后比RA好。对AS的病因及发病机制的研究推动了临床诊治的进展，新的治疗药物不断的出现，尤其是生物制剂的上市，对部分AS患者带来了新的获益。但这些药物治疗在为AS患者带来希望的同时，也存在一些争议与挑战。关于AS的治疗，目前国际上还没有“目标治疗”这一提法，尽管2006年EULAR和国际脊柱关节炎评价学会（ASAS）对AS的治疗以及抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂的使用作出一系列推荐，并于去年10月的美国风湿病学会（ACR）年会报道了2009年的修订意见。以下根据“目标治疗”这一理念，结合国际组织的推荐与我国国情，对AS的治疗提出一些意见供同行参考与讨论。; 一、AS的治疗应个体化; 二、非药物治疗是药物治疗的 重要补充;三、非甾体类抗炎药（NSAID）仍然 是一线治疗用药; 一项荟萃分析对9项随机、安慰剂对照试验进行评价，发现NSAID和昔布类抗炎药对AS患者的脊柱疼痛、外周关节疼痛和功能的改善均明显优于安慰剂。由于未对各NSAID进行逐一比较，无法评价某一特定药物是否优于另一药物。但是传统的NSAID由于较高的胃肠道不良反应如胃肠不适、甚至胃肠道溃疡、出血等而常常使医生在用药时处于两难的境地，如何权衡其治疗的利于弊是临床医生面对的挑战。昔布类抗炎药虽可减少严重胃肠道不良事件（消化道溃疡、出血）的发生，但是仍有相当多的患者发生消化不良与腹泻，尤其是近年来昔布类抗炎药在治疗肿瘤时发现的心血管事件的增加提醒广大医务工作者对这类药物在AS患者的长期使用中应密切观察这方面的不良反应。NSAID治疗的确切疗程以及降低不良反应的发生是许多临床医师所关注的问题，也是目前研究的重点之一。ASAS/EULAR的建议是：如无禁忌证，在疾病初期或炎症反应严重时规律、足剂量使用3个月以上，至少2种NSAID.2009年ASAS又修订为，在选择使用生物制剂前，患者应至少使用4周时间内对2种最大推荐剂量的NSAID无效。; 近年来重新引起学术界对NSAID治疗AS的重视是对其抗骨化作用的认识。脊柱融合是AS的临床与病理学特征，骶髂关节、脊柱骨突关节和椎间盘间隙的骨性融合随时间缓慢进展，但几乎见于所有病人，导致体态改变，灵活性丧失以及功能受限，尤其在晚期患者更明显。自从认识该病以来，人们对最理想的治疗方法的定义是可延缓或阻止脊柱融合，如果不能促进融合逆转的话。一般观点认为NSAID作为抗炎镇痛药物无病情改善作用。早在1975年，Boersma应用苯保泰松治疗AS可以延缓腰椎椎体的骨化。尽管多数AS患者的症状可以较满意地控制，寻找能改变脊柱融合速度的药物（即所谓病情改善药）的尝试一直令人失望。主要的原因是目前对脊柱炎症与融合的病理过程所知甚少，认识到TNF-α是一种重要的介导AS中轴骨骼炎症反应的细胞因子固然重要，但其他细胞因子、细胞外酶和细胞介质也起重要作用。还不清楚导致骨性融合的过程以及炎症与骨化之间的关联。另外，脊柱融合发生缓慢，目前还没有足够敏感和可靠的方法来衡量短期内X线脊柱融合速率的变化。;四、不鼓励全身使用皮质激素; 五、如何选用病情缓解剂 （DMARD）; 由于甲氨蝶呤在RA治疗获得巨大成功并已成为金标准，多年来一直有人希望甲氨蝶呤能在AS的治疗中重现辉煌，但目前还缺乏证据。甲氨蝶呤在我国被广泛用于AS的治疗，其根据主要是参考甲氨蝶呤对RA的治疗经验，尽管国内尚无随机对照研究资料，1项为期6个月的多中心前瞻性观察研究显示，甲氨蝶呤7.5mg/周对26例中的23例早期AS的晨僵时间、腰痛、牙痛关节数、患者及医师总体评价均由明显改善，但髋关节与胸、腰部活动度、免疫球蛋白及CRP水平治疗前后无明显变化。一项关于甲氨蝶呤治疗AS的系统性回顾，有3项随机对照研究，共涉及116例AS患者，每周口服甲氨蝶呤7.5~10.0mg，分别与安慰剂合用或单用萘普生1.0g/d对照。作者的结论是目前还缺乏证据支持将甲氨蝶呤用于AS的治疗。; 一些研究者尝试非口服方法给药以增强疗效和减少甲氨蝶呤的不良反应，也有人认为甲氨蝶呤之所以对AS缺乏疗效，可能是甲氨蝶呤的剂量不足，起不到免疫抑制和病情改善的作用。然而欧洲抗风湿联盟2006年大会报道的多中心开发研究显示，甲氨蝶呤20mg/周皮下给药，治疗6个月后ASAS20应答仅见于25%的患者，ASAS40应答仅见于10%的患者，没有患者达到ASAS70应答。这一研究结果再次否定了甲氨蝶呤对AS 的治疗作用。 面对这些相互矛盾的证据，临床工作中应如何选药？笔者个人的意见是：如果AS患者有以下预后不良因素，如髋关节受累、