中小学生心理访谈提纲记录表.doc

中小学生心理访谈提纲记录表 本访谈提纲是帮助老师更准确、更有针对性地了解、评估、及探索学生的心理危机状况。它只是一个探索性的工具，请根据学生的实际情况进行访谈。特此声明。 以下左侧罗列的是访谈的提纲，斜体 文字为解释文字，可读可不读；学生的具体回答可在空白处详细记录；并根据前面访谈情况，在右侧“判断栏”中打分。 学校 姓名 性别 年级 访谈日期： 年 月 日 持续时间： 第一部分：具体事件、实时心情 初步判断 a1 你最近两周的心情怎么样？ （很快乐、开心？还是比较愉悦、平静？还是有点小烦恼？还是很烦恼、很痛苦（包括愤怒、绝望、抑郁等）？） 记录： 了解学生对当前状态的【认知和情感】。 他/她认为事情 ①不严重 ② ③有点严重 ④ ⑤很严重 a2 如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？（学习：考试成绩不好，做作业，被老师批评，没有时间玩；生活：家里有矛盾，被父母批评，没有钱买喜欢的东西；人际：长的不漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：被性骚扰等等） 程度如何？（有点小烦恼，自己还能调整？快承受不了了，亟须他人帮助？） 已经持续多久了？ 是否已经严重影响了自己的学习、生活？ 记录： 他/她的情感 ①没烦恼 ② ③有点烦恼 ④ ⑤烦恼、无法自拔 第二部分：一般状态 初步判断 b1 你觉得你的生活总体来说是怎样的，未来是否有希望？有些什么打算、图景？ 记录： 【希望感】 他/她 ①充满希望 ②有希望 ③一般 ④没希望 ⑤令人绝望 b2 最近一个月，你有疲劳感吗？有些什么表现？ 记录： 他/她【疲劳感】 ①没有 ②有时有点 ③一般 ④一半以上 ⑤总是、非常 b3 最近一个月，你的睡眠怎么样？（例如：很好、睡眠不足、入睡困难、醒的太早容易被惊醒、经常失眠、几天没有睡着了） 记录： 他/她【睡眠】 ①好 ② ③一般 ④ ⑤不好 b4 最近一个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？（例如：很轻松、压力很大、承受不了了） 记录： 他/她【压力】 ①小、很轻松 ② ③一般 ④ ⑤大、受不了 第三部分：感知与应对方式 初步判断 c1 （人们往往会议论别人、也会被人议论），你受到旁人（或者同学、朋友、老师、父母等）对你的评判时，心理怎样想的？是否会很不安？能否谈一谈你想到的这个事情，及当时的感受？ 记录： 他/她对事件的【敏感性】 ①不敏感 ② ③一般 ④ ⑤非常敏感 c2 （人总有不顺心的时候），你不如意、郁闷的时候，曾经有过以下行为吗？（例如：曾经想要大哭、大声喊叫、砸东西、经常坐立不安、想报复（伤害别人）、离家出走、或者死了算了） 记录： 【冲动性】的应对方式 他/她 ①不冲动 ② ③一般 ④ ⑤非常冲动 c3 在电视、网络上看到自杀事件时，你认为可能发生了什么事情？（例如：那个人可能是压力太大了，那个人可能想报复别人，那个人可能一时冲动，完全不能理解、不能接受） 记录： 他/她对于【自杀的态度】 ①排斥 ②有点排斥 ③矛盾 ④有点接受 ⑤接受 c4 你曾经想到过自杀这件事吗？（①从来没有 ②偶尔会出现短暂的自杀想法 ③有时会出现较长时间的自杀想法 ④经常会出现持续的自杀想法 ⑤这个念头整天萦绕在脑中） 记录： 他/她是否有过【自杀意念】 ①从来没有 ② ③ ④ ⑤一直都有 c5 你曾经想过结束自己生命的方法了吗？（①没想过 ②想过怎样自杀比较好，但没制定出具体细节 ③已制定具体计划 ④我曾经尝试过自杀的行为）（如有，请详细询问） 记录： 他/她的【自杀计划与行为】程度 ①弱 ② ③ ④ ⑤强 第四部分：支持系统 初步判断 d1 你家里的氛围一般是怎么样的？（①很温暖 ②比较温暖③一般④不太舒服⑤很不舒服） 如不舒服，能否谈一谈具体情况？ 记录： 他/她的【家庭支持】是否充足 ①少 ② ③一般 ④ ⑤多 d2 你有好朋友吗？（①没有朋友②有朋友但是不太亲密③有几个亲密、要好的朋友） 这些朋友是否亲密、要好？ 记录： 他/她的【朋友支持】是否充足 ①少 ② ③一般 ④ ⑤多 d3 遇到难以解决的困难时，我会主动寻求帮助？没有人能够求助？身边总有人会主动过来帮助我？ 能否详细举例？ 记录： 有困难时，他/她主观【感受到的人际支持】 ①少 ② ③一般 ④ ⑤多