人伤医疗核损培训(xxxx)文档资料.pptVIP

人伤医疗核损实务培训总公司理赔监督服务总部2011年02月 医疗核损实务总则 1、为全面提升人身险医疗核损工作质量，控制经营成本，创造医疗核损工作的内涵价值，实现人伤的经营效益，提高客户的满意度，实行理赔的专业化、专门化的管理，促进业务的健康快速发展，特制定本医疗核损实务。 2、本医疗核损实务适用于天安保险股份有限公司所属的分公司理赔部门及中心支公司理赔部，作为各级构在医疗核损工作的标准。 3、本医疗核损实务包括《医疗核损工作总体要求》、《医疗核损操作流程与操作细则》、《车险人伤医疗核损》、《责任险人伤医疗核损》、《医疗核损管理》、《医疗核损人员管理》共六章。 医学分析方法 在健康保险理赔时，必须对保险事故进行医学的分析，才能作出正确赔付决定。医学分析的方法包括对症状、病史、病因、诊断及鉴定分析五个方面。 （一）症状分析 症状是人体生理功能发生异常时所表现出来的反应，是诊断疾病的重要依据，不同疾病所表现的症候群不同，单一的症状很难作出明确的诊断，必须结合其他的症状和检查，最后作出正确地诊断。 （二）病史分析 病史是疾病症状演变过程的反应，包括现病史和既往病史。它不仅对疾病和诊断和治疗具有重要意义，对于理赔同样重要。通过对病史的分析，可以明确疾病的诊断，理赔人员也可以对被保险人既往健康情况有明确的认识。 （三）病因分析 病因分析是指引起人体生理功能异常和损伤的原因，包括遗传因素、物理因素、化学因素、生物因素等。病因分析在理赔中有特殊的意义，他可以帮助我们区分所发生的保险事故是属于保险事故还是责任免除。 （四）诊断分析 诊断是对病史、症状、体征、检查综合判断的结果，是治疗疾病的依据。 （五）鉴定分析 保险理赔很多时候要对保险事故进行医学鉴定分析，其中以意外伤害保险理赔和重大疾病保险理赔尤为多见。在意外伤害保险中，鉴定分析可以帮助理赔人员确认所发生保险事故的性质，是否属于疾病还是意外。在重大疾病理赔中，鉴定分析是决定某些功能障碍性疾病的重要途径。 车险、财产险人伤医疗核损内容 人身损害赔偿项目主要包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费和整容费。精神损害抚慰金，按照公司条款不予赔偿（有保该附加险或特别约定的除外）。 道路交通事故创伤发生的特点 （1、发生率高。在临床医学上属常见病，多发病； 2、伤情复杂。往往是多发伤/复合伤并存，表现为多个部位损伤； 3、发病突然。病情凶险，变化快； 4、现场急救至关重要。往往影响着临床救治时机和创伤的转归； 5、致残率高。 机动车内人员伤情特点 道路交通事故创伤中，司机与前排乘坐人员受伤发生率较后排人员为高。 机动车内人员受伤的基本机理是惯性作用所致，在车辆被撞击的瞬间，由于车辆的突然减速，司乘人员受惯性作用撞向车前部，甚至经前窗抛出而受伤。就受伤部位而言，司机较多发生头面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的损伤；乘客较多发生锁骨和肱骨的损伤。 翻车事故时，乘客可被抛出致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等；发生车辆追尾事故时，乘客可受挥鞭伤，出现颈髓、颅内损伤等；困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压，造成严重多发伤 。 摩托车驾驶员的伤情特点 摩托车驾驶员在驾车行驶时，上半身基本上没有保护，易受伤。在乘客座位上的人员，多数是在撞击时被抛出而致摔伤。摩托车创伤致死者中80%的摩托车驾驶员和90%的摩托车搭乘人员死于头颈部创伤。 人身损害赔偿标准 一）医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。（包括抢救费用）赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应承担相应的举证责任。 医药费的赔偿数额按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或鉴定结果确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 医药费计算公式 医疗费 = 门诊费用 + 住院费用 + 后续治疗费 医疗费审核标准 医疗费审核参照人身险的医疗费审核标准进行审核，主要包括接受医疗核损资料、审核查勘报告、住院病历、总体医学分析、治疗评估、费用核损、总体情况总结等过程，在审核时要重点关注对意外伤害的分析判断。医疗核损人员对被保险人的查勘报告和医疗资料审核后，通过对被保险人的整体评估并运用医学分析，对被保险人因意外造成的伤害进行重点