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北京航空航天大学经济管理学院 蒋虹 第五章：人身保险产品分析（3） 健康保险 健康保险概述 医疗保险 长期护理保险 残疾收入保险 第一节：健康保险概述 一、健康保险的涵义 是以人的身体为保险对象，对被保险人在疾病或意外事故受到伤害时的医疗费用或收入损失给以补偿的一种保险 国内首家专业健康险公司---中国人民健康保险股份有限公司05年4月8日在北京成立。 二、商业健康保险与社会医疗保险有何不同 1. 提供服务的范围不同 社会医疗保险仅对城镇职工提供基本医疗服务，即基本药物、基本治疗、基本检查和基本服务；而商业医疗保险面向社会全体成员，根据投保人的需求和缴费能力提供范围广、程度高的综合性 保障。 2. 实施方式不同 社会医疗保险是政府强制实施的，规定范围内的对象都必须参加，缴费数量和保障范围都由政府确定，且不容许退出；商业健康保险是非强制性的，保险人可以选择被保险人，投保人也可以根据自身情况、费率、不同险种的责任范围以及保险人的服务水平自由选择保险人。保险合同完全建立在双方自愿的基础上。投保人可中途退保（除非已经发生保险赔付）。 　3. 保险费率计算的方法不一样 社会医疗保险的费率是根据不同地区的医疗消费水平和经济承受能力来确定的；商业健康保险的费率是以不同风险的保额损失率为基础计算的。　　4. 给付的方式不同 社会医疗保险一般是费用型的，对于社保范围内的对象在规定范围内的实际花费予以报销；而商业健康保险的给付可以是费用型、定额给付型，也可以是提供服务型。 5. 经营目的不同 社会医疗保险的经营目的在于给社会成员提供广泛的、必要的、基本的医疗保障，增进社会福利；商业健康保险的经营目的在于获取最大化利润，为此，必须努力推出最好的产品，提供最好的服务，并在此过程中成为社会医疗保险的补充 三、商业健康保险产品的种类 1. 按照保障范围分类 通常可以分为医疗费用保险和残疾收入损失保险和长期护理保险。 2. 按照承保对象分类 可以分为个人健康保险和团体健康保险 3. 按照给付方式分类 可以将健康保险产品分为定额给付型、津贴给付型、费用补偿型和提供服务方式型。 4. 按照合同形式分类 分为主险合同和附加险合同。 第二节 医疗保险 一、医疗保险的涵义 是指提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。 二、医疗保险的内容 1、保险期限和责任期限 2、保险金额 规定总保险金额 规定每次门诊的保险金额 规定每日住院金额数 计时限额补偿 疾病别限额补偿 3、保障项目 总的原则：直接费用予以负责，间接费用可以负责也可以不负责，无关费用不予负责。 4、免赔额 5、给付比例 6、免责期限 三、医疗保险险种类型 1、基本医疗费用保险 住院医疗费用保险 手术费用保险 门诊医疗费用保险 举例： 平安住院费用99 保险责任 首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗时无等待期。 对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。 在保险责任有效期内，公司承担下列保险责任： 1、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80%。如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术，本公司就其实际支出的上述各项费用按50%给付。但如果被保险人连续续保满三年，则从第四年开始，被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用，本公司按照实际支出的80%给付。 2、被保险人因器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院的费用总额以及住院期间前后各30天内因与该次器官移植相同原因而发生的门诊费，由本公司支付80%。 保险期间保险期间为一年。自合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。 保险金额和保险费本保险的保障分为四档（见表），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。 每次住院相应项目和档次的给付限额 本合同的保险费（见表）根据投保人与本公司约定的档次确定并于保险单上载明。投保人在投保时一次交清。下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时本公司保留调整保费之权利 年交保险费 *